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更新日:2021年7月7日

地方公務員災害補償基金長野県支部

当支部では、長野県内の地方公共団体及び地方独立行政法人に勤務する常勤の職員に関する災害補償を実施しています。

非常勤の地方公務員の災害補償については、一定の要件を満たす職員を除いて、労働者災害補償保険法又は各地方公共団体で定める条例により補償されます。

まずは所属団体の担当者までご相談ください。

目次

 

 お知らせ

令和2年度確定負担金について(掲載日:令和3年7月6日)

期限

報告書等提出期限

<メリット制適用団体>

令和3年8月20日(金)

<メリット制非適用団体>

令和3年9月3日(金)

 
納付期限 令和3年9月24日(金)

納付書は発行しません。指定の口座へ入金してください。

ただし、不足額が100円未満の団体は納付しないでください。

様式

令和2年度確定負担金

報告関係様式

令和2年度確定負担金報告書(様式第13号)(54KB)

算定基礎内訳表(41KB)

別紙1(29KB)

別紙2(29KB)

様式の変更について(更新日:令和3年4月28日)

基金本部の定める様式について

次の様式が変更となっていますので、新しい様式をご利用いただくようお願いします。
当支部ウェブサイトの各種様式を更新しましたので、ご確認ください。

  • 認定請求書(様式第2号及び様式第2号の2)
  • 療養の給付請求書(様式第5号)
  • 療養費請求書(指定医療機関請求用)
  • 療養補償請求書(様式第6号)
  • 障害補償年金請求書(様式第9号)
  • 障害補償一時金請求書(様式第11号)
  • 平均給与額算定書
  • 福祉事業(外科後処置・アフターケア)申請書(様式第42号)
  • 福祉事業(リハビリテーション)申請書(様式第43号)
  • 福祉事業(補装具)申請書(様式第44号)
  • 福祉事業(在宅介護を行う介護人の派遣)申請書(様式第46号)
  • 福祉事業(旅行費)申請書(様式第50号)
  • 療養の現状等に関する報告書(様式38号)

令和3年4月以前に改定した様式

  • 現認書/事実証明書
  • 担当職務及び勤務時間証明書
  • 第三者行為災害届
  • 公務災害防止対策実施報告書
  • 通勤災害再発防止に関する意見書
  • 第三者加害行為現状(結果)報告書
  • 転医届
  • 既往歴についての申立書
  • 腰部痛に関する認定調査票
  • 療養費請求書(指定医療機関用)
  • 同意書
  • 残存障害診断書
  • 日常生活状況申立書

 様式

災害補償制度・補償手続き等

 公務通勤災害のしおり(制度の概要・災害発生時の対応等)

公務通勤災害のしおり(913KB)

※冊子の配布をご希望の所属は必要部数を確認の上、当支部までご連絡ください。

 公務通勤災害認定・補償請求の手引き(制度の詳細・認定請求書の記載例等)

目次

目次(42KB)

制度・手続き

第1章地方公務員災害補償制度(216KB)

第2章公務・通勤災害の認定(231KB)

第3章請求及び申請の手続(378KB)

第4章報告及び届出(83KB)

第5章その他(126KB)

記載例

記載例(認定関係)(972KB)添付書類の一覧はこちら(219KB)

記載例(補償・福祉事業関係1)(794KB)

記載例(補償・福祉事業関係2)(248KB)

記載例(報告・届出関係)(231KB)

付録

傷病等級早見表(44KB)

障害等級早見表(139KB)

16職種区分表(86KB)

 よくある質問

 新任者研修資料

新任者研修資料(1,310KB)

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お問い合わせ

〒380-8570長野市大字南長野字幅下692-2長野県庁職員課内
地方公務員災害補償基金長野県支部
電話:026-235-7037(直通)
ファクシミリ:026-235-7478

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