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更新日:2018年11月26日

各種請求に必要な様式

認定請求関係

認定請求様式・添付資料一覧表(97KB)(最初にご確認ください)

公務災害

様式

  1. 認定請求書(様式第1号)(55KB)
  2. 現認書又は事実証明書(48KB)
  3. 担当職務及び勤務時間証明書(34KB)
  4. 現場見取図(30KB)
  5. 災害発生状況写真(29KB)又は災害発生状況図(30KB)→交通事故及び起因物が機械の場合は、写真を必ず添付
  6. 既往歴についての申立書(36KB)→疾病事案等の場合に提出
  7. 公務災害防止対策実施報告書(18KB)→治療期間が90日以上の事案、死亡事案及び基金が必要と認めた場合に提出
  8. 同意書(認定請求用)(25KB)
  9. 事故発生状況報告書(51KB)→交通事故の場合に提出
  10. 第三者行為災害届(76KB)→第三者加害事案の場合に提出
  11. 腰部痛に関する認定調査票(44KB)→腰痛事案の場合に提出

※精神疾患、脳・心疾患、アスベスト事案等については別途ご相談ください。

添付資料

  1. 診断書
  2. 出張簿の写し又は命令権者の証明書及び出張経路図→出張中の災害の場合
  3. 時間外勤務命令簿又は宿日直勤務命令簿の写し→時間外勤務、休日勤務の場合
  4. 交通事故証明書(外部サイト)→交通事故の場合:人身事故扱いで証明を受けること

※上記以外で、基金が必要と認めた書類の提出を依頼することがあります。

通勤災害

様式

  1. 認定請求書(様式第2号)(54KB)
  2. 認定請求書(様式第2号の2)(70KB)→兼業及び単身赴任者の住居間の移動の場合
  3. 現認書又は事実証明書(48KB)
  4. 担当職務及び勤務時間証明書(34KB)
  5. 通勤経路図(29KB)
  6. 現場見取図(30KB)
  7. 災害発生状況写真(29KB)又は災害発生状況図(30KB)→写真は必ずしも再現する必要はなく、事故現場及び事故車両等災害の発生状況が分かる写真又は図を添付
  8. 通勤災害再発防止に関する意見書(31KB)→治療期間が90日以上又は死亡の場合に提出
  9. 同意書(認定請求用)(25KB)
  10. 誓約書(31KB)→被災職員が記載
  11. 事実確認書(32KB)→第三者に記載してもらう。提出できない場合、理由を任意様式に記載して提出

添付資料

  1. 診断書
  2. 通勤届の写
  3. 事故発生状況報告書(51KB)→交通事故の場合に提出
  4. 第三者行為災害届(76KB)→第三者加害事案の場合に提出

※上記以外で、基金が必要と認めた書類の提出を依頼することがあります。

補償請求・福祉事業申請関係

療養補償

様式

  1. 療養の給付請求書(様式第5号)(36KB)指定医療機関(28KB)において受診した場合に提出
  2. 療養補償請求書(様式第6号)(149KB)→自己負担した場合又は非指定医療機関において受診した場合に提出
  3. 療養費請求書(85KB)→指定医療機関において作成・提出
  4. 証明書・同意書→それぞれの請求をする場合に医師の証明等を受けて提出

添付資料

領収書の原本→自己負担した場合

障害補償

様式

  1. 障害補償年金請求書(様式第9号)(23KB)障害等級1級~7級の請求
  2. 障害補償一時金請求書(様式第11号)(48KB)→障害等級8級~14級の請求
  3. 平均給与算定書(89KB)
  4. 残存障害診断書(90KB)→医療機関において作成
  5. 日常生活申立書(170KB)→被災職員において作成
  6. 同意書(補償等請求用)(26KB)

参考】障害等級早見表(144KB)

添付資料

  1. 被災前3か月間の給与明細書
  2. 被災月の給与明細書
  3. 治ゆ日(症状固定日)の属する月の給与明細書
  4. 寒冷地手当の額の分かる給与明細書(被災日前直近の支給額)
  5. 給与の差額明細書(給与支給後、差額が生じた場合)
  6. 被災前3か月に実施した時間外勤務に係る手当支給実績明細書
  7. 被災前3か月の休暇整理簿
  8. 自賠責保険障害等級決定通知書の写→第三者加害事案の交通事故の場合

福祉事業

様式

  1. 福祉事業(外科後処置・アフターケア)申請書(様式第42号)(256KB)
  2. 福祉事業(リハビリテーション)申請書(様式第43号)(45KB)
  3. 福祉事業(補装具)申請書(様式第44号)(45KB)
  4. 福祉事業(在宅介護を行う介護人の派遣)申請書(様式第46号)(45KB)
  5. 福祉事業(旅行費)申請書(様式第50号)(63KB)

その他の請求関係

上記に掲載していない請求については、地方公務員災害補償基金本部のページ(外部サイト)から様式を取得するか、当支部までご相談ください。

報告・届出

様式

  1. 治ゆ(症状固定)報告書(41KB)→治ゆ(又は症状固定)した場合に提出※診断書の添付は不要
  2. 転医届(39KB)→受診する医療機関に変更がある場合に提出
  3. 療養の現状等に関する報告書(様式第38号)(28KB)→長期療養の場合において1年6ヶ月を経過した場合に提出
  4. 第三者加害行為現状(結果)報告書(68KB)→示談が成立したとき、治ゆしたとき又は示談が成立しない場合において被災日から6ヶ月を経過する日ごとに提出

 

お問い合わせ

〒380-8570長野市大字南長野字幅下692-2長野県庁職員課内
地方公務員災害補償基金長野県支部
電話:026-235-7037(直通)ファクシミリ:026-235-7478

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