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更新日:2020年4月1日

各種請求に必要な様式

認定請求関係

 共通の注意事項

認定請求様式・添付資料一覧表(86KB)

  • 手引きの「記載例」をよく確認して作成してください。
  • 資料の写しを提出する場合は、任命権者又は所属長の原本証明を付してください。
  • なお、事案により、表に記載のない追加の資料を求めることがあります。

 公務災害

様式

認定請求書(様式第1号)(40KB)
  • 日付の整合に注意してください。
    • 認定請求日は、被災職員が所属部局に請求書を提出した日です。
    • 所属部局は、請求書が提出されたら、必要な記載事項を記載させる等形式を整えた上で書類を受理し、必要な証明を付して任命権者に書類を引き継ぎます。
    • 所属部局から書類を受け取った任命権者は、形式を整えた上で書類を受理し、任命権者の意見を付して、書類一式を基金に送付します。
  • 傷病名欄は、公務災害として請求する傷病名を記載し、原則として診断書に記載の傷病名と同一のものとしてください。
  • 災害発生の状況は、どのような状況下で、どのように被災したのか、具体的かつ詳細に記述してください。
現認書又は事実証明書(23KB)
  • 現認者がいる場合は、現認書を提出してください。
    • 現認者が見たことを、現認者の視点で具体的に記載してください。
    • 現認者とは、現に災害(負傷・疾病)の発生を視認した者をいいます。
    • 物音等で振り返ったところ災害が発生していたなど、災害発生と視認までの間が極めて短時間のものは現認者として認められますが、別室からかけ寄ったり、単に怪我の状態を確認したりした程度の者は現認者としては認められません。
    • 現認者は同僚等でなくても結構です。
  • 現認者がいない場合や現認者に現認書の作成を依頼することが困難な場合(例えば、現認者が当事者でない通行人であったり、生徒であったりする場合など)は、所属長が現場確認や関係者からの聴取等により調査した結果を、事実証明書として作成し提出してください。
    • 単に被災職員の記載した「災害発生状況」を追認するだけではなく、どのような経過により災害を知り、どのような調査に基づきどのような事実を認めたのかを所属長の視点で記載してください。
  • 様式下部の作成上の注意事項及び手引きの記載例を確認し作成してください。
担当職務及び勤務時間証明書(19KB)
  • 原則として、被災職員に割り当てられている担当職務をすべて記載してください。
  • 臨時に割り当てられた職務中の災害の場合は、臨時に割り当てられた職務を別記し、必要に応じその職務に関する招集通知、任命権者からの辞令の写し等を添付してください。
  • 勤務時間は、その日の正規の勤務時間を記載の上、時間外勤務がある場合には別途記載し、時間外勤務命令簿の写しを提出してください。
  • 学校職員で時間外勤務命令簿の写しが提出できない場合は、その理由を記載してください(手引きの記載例を参考にしてください。)。
現場見取図(15KB)
  • 構内図等を用いても構いません。
  • 現認者がいる場合は、現認者の位置を明示してください。

災害発生状況写真(15KB)

又は

災害発生状況図(15KB)

  • 交通事故の場合及び起因物が機械の場合は、写真を必ず添付してください。
    • 交通事故の写真は、現場写真、車両等の損壊状況の写真をお願いします。
    • 機械の写真は、全体(全景)写真、被災起因部の写真及び注意ラベル等の写真をお願いします。
  • その他の災害の場合はいずれか一方の提出で足りますが、被災状況が明らかでない場合等には(再現)写真等の提出を求めることがあります。
  • 災害発生に至る前後の動きや、負傷箇所を明らかにしてください。
既往歴についての申立書(23KB)
  • 疾病事案の場合に提出が必要です。
  • 一定の負傷事案においても、認定請求後に提出を求めることがあります。
公務災害防止対策実施報告書(21KB)
  • 次の事案について提出が必要です。
    • 治療期間が90日以上の事案
    • 死亡事案
    • 基金が必要と認めた場合
同意書(認定請求用)(15KB)
  • 本文中の日付は、被災の日ではなく認定請求の日ですので、間違えないように注意してください。
事故発生状況報告書(51KB)
  • 交通事故の場合に提出してください。
  • 過失割合等を判断する重要な書類ですので、詳細に記入してください。
第三者行為災害届(33KB)
  • 第三者加害事案の場合に提出を要します。
  • 相手方の対人賠償保険について、限度額が分かれば注記してください。
誓約書(18KB)
  • 第三者加害事案の場合に提出を要します(交通事故事案以外も提出が必要です。)。
  • 被災職員が記載してください。
事実確認書(17KB)
  • 第三者加害事案の場合に提出を要します。
  • 第三者(相手方)が記載する書類です
  • 提出できない場合、理由書(任意様式)を提出してください。
腰部痛に関する認定調査票(26KB)
  • 腰痛事案の場合に提出を要します。
  • 災害時の動き等について、詳細に記入してください。

※精神疾患、脳・心疾患、その他の疾病事案については別途ご相談ください。

添付資料

診断書
  • 必須書類です。
  • 念のために受診したが身体に異常がなかった場合は、災害の発生が認められず、補償の対象にはなりません。

出張命令簿の写し又は出張証明書

及び

経路図

  • 出張中の事案で提出が必要です。
  • 証明書は出張命令権者名によります。
  • 経路図は、出発地から被災地までの実際の経路により作成してください。

時間外勤務命令簿

又は

宿日直勤務命令簿の写し

  • 時間外勤務、休日勤務、宿日直勤務の場合に提出を要します。
交通事故証明書(外部サイト)
  • 交通事故事案の場合に提出が必要です。
  • 人身事故扱いで証明を受けたものの提出が原則です(物損事故扱いの場合は、必要に応じて理由書等の提出を求めることがあります。)。

※上記以外で、基金が必要と認めた書類の提出を依頼することがあります。

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 通勤災害

  • 共通の注意事項を確認してください。
  • ただし、次の場合には公務災害として取り扱います。
    1. 公務運営上の必要により特定の交通機関によって出勤または退勤することを強制されている場合の出勤又は退勤の途上
    2. 突発事故その他これに類する緊急用務のため、直ちに又はあらかじめ出勤することを命ぜられた場合の出勤または退勤の途上
    3. 午後10時から翌日の午前7時30分までの間に開始する勤務につくことを命ぜられた場合の出勤の途上
    4. 午後10時から翌日の午前5時までの間に勤務が終了した場合の退勤の途上
    5. 宿日直勤務を命ぜられ、直接当該勤務につくために出勤し、又は当該勤務を終了して退勤する場合の出勤又は退勤の途上
    6. 引き続いて24時間以上となった勤務が終了した場合の退勤の途上
    7. 地方公務員法第24条第5項の規定に基づく条例に規定する勤務を要しない日及びこれに相当する日(地方独立行政法人にあっては、同法人が定める勤務を要しない日及びこれに相当する日)に特に勤務をすることを命ぜられた場合の出勤または退勤の途上
    8. 国民の祝日に関する法律に規定する休日及び年末年始の休日に特に勤務することを命ぜられた場合(交代制勤務者等でその日に当然に勤務することとなっている場合を除く)の出勤または退勤の途上
    9. 勤務を要しない人されていた日に勤務時間の割り振りが変更されたことにより勤務することとなった場合(交代制勤務者等にあっては、その日前1週間以内に変更された場合に限る)の出勤または退勤の途上

様式

認定請求書(様式第2号)(45KB)

認定請求書(様式第2号の2)(47KB)
  • 通常の通勤の場合は様式第2号を用います。
  • 兼業の場合等、一の勤務場所から他の勤務場所への移動等地方公務員災害補償法施行規則第1条の4第1項に規定する移動である場合や、同条第3項に規定する単身赴任者等の住居間の移動の場合には、様式第2号の2を用います。
現認書又は事実証明書(23KB)
  • 現認者がいる場合は、現認書を提出してください。
    • 現認者が見たことを、現認者の視点で具体的に記載してください。
    • 現認者とは、現に災害(負傷・疾病)の発生を視認した者をいいます。
    • 物音等で振り返ったところ災害が発生していたなど、災害発生と視認までの間が極めて短時間のものは現認者として認められますが、別室からかけ寄ったり、単に怪我の状態を確認したりした程度の者は現認者としては認められません。
    • 現認者は同僚等でなくても結構です。
  • 現認者がいない場合や現認者に現認書の作成を依頼することが困難な場合(例えば、現認者が当事者でない通行人であったり、生徒であったりする場合など)は、所属長が現場確認や関係者からの聴取等により調査した結果を、事実証明書として作成し提出してください。
    • 単に被災職員の記載した「災害発生状況」を追認するだけではなく、どのような経過により災害を知り、どのような調査に基づきどのような事実を認めたのかを所属長の視点で記載してください。
  • 様式下部の作成上の注意事項及び手引きの記載例を確認し作成してください。
担当職務及び勤務時間証明書(19KB)
  • 原則として、被災職員に割り当てられている担当職務をすべて記載してください。
  • 勤務時間は、その日の正規の勤務時間を記載の上、時間外勤務がある場合には別途記載し、時間外勤務命令簿の写しを提出してください。
  • 学校職員で時間外勤務命令簿の写しが提出できない場合は、その理由を記載してください(手引きの記載例を参考にしてください。)。
通勤経路図(16KB)
  • 通常の通勤経路と当日の通勤経路を記載し、災害発生現場を明示してください。
現場見取図(15KB)
  • 現認者がいる場合は、現認者の位置を明示してください。

災害発生状況写真(15KB)

又は

災害発生状況図(15KB)

  • 交通事故の場合は、写真を必ず添付してください。
    • 交通事故の写真は、現場写真、車両等の損壊状況の写真をお願いします。
  • その他の災害の場合はいずれか一方の提出で足ります。
通勤災害再発防止に関する意見書(19KB)
  • 次の事案について提出が必要です。
    • 治療期間が90日以上の事案
    • 死亡事案
    • 基金が必要と認めた場合
同意書(認定請求用)(15KB)
  • 本文中の日付は、被災の日ではなく認定請求の日ですので、間違えないように注意してください。
事故発生状況報告書(51KB)
  • 交通事故の場合に提出してください。
  • 過失割合等を判断する重要な書類ですので、詳細に記入してください。
第三者行為災害届(76KB)
  • 第三者加害事案の場合に提出を要します。
  • 相手方の対人賠償保険について、限度額が分かれば注記してください。
誓約書(18KB)
  • 第三者加害事案の場合に提出を要します(交通事故事案以外も提出が必要です。)。
  • 被災職員が記載してください。
事実確認書(17KB)
  • 第三者加害事案の場合に提出を要します。
  • 第三者(相手方)が記載する書類です。
  • 提出できない場合、理由書(任意様式)を提出してください。

添付資料

診断書
  • 必須書類です。
  • 念のために受診したが身体に異常がなかった場合は、災害の発生が認められず、補償の対象にはなりません。
通勤届の写
  • 通勤届がない場合は、通勤災害認定請求書の余白等で結構ですので、その旨注記してください。
交通事故証明書(外部サイト)
  • 交通事故事案の場合に提出が必要です。
  • 人身事故扱いで証明を受けたものの提出が原則です(物損事故扱いの場合は、必要に応じて理由書等の提出を求めることがあります。)。

※上記以外で、基金が必要と認めた書類の提出を依頼することがあります。

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補償請求・福祉事業申請関係

 療養補償

様式

療養の給付請求書(様式第5号)(23KB)
  • 指定医療機関(32KB)において受診した場合に提出します。
  • 公務上又は通勤該当の災害と認定されたら、指定医療機関の窓口に、認定請求書を提示するとともに必要事項を記載した本様式を提出してください。
  • 請求者は補償の受給権者となります。
療養費請求書(36KB)
  • 様式第5号の提出を受けた指定医療機関が、当支部に療養費を請求するときに用いる様式です。
  • 初回請求時は、被災職員に様式第5号を提出させ、同様式を添付してください。
  • 請求者は、療養の給付を実施した指定医療機関の代表者となります。
療養補償請求書(様式第6号)(69KB)
  • 次のような場合に用いる様式です。
    • 指定医療機関ではない医療機関(薬局等を含む。)で受診した場合
    • 療養費を自己負担した場合で、医療機関から返金を受けられなかった場合(領収書の原本の添付が必要です。提出がない場合はお支払いできません。)
  • 請求者は補償の受給権者です。医療機関への直接の支払いを希望する場合は、様式中「1補償費用の受領委任」欄に必要事項を記載し、療養費の受領について委任してください。
その他各種証明書

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 障害補償

【参考】障害等級早見表(139KB)

様式

障害補償年金請求書(様式第9号)(354KB)
  • 障害等級第1級~第7級の請求に用います。
障害補償一時金請求書(様式第11号)(38KB)
  • 障害等級第8級~第14級の請求に用います。
平均給与額算定書(82KB)
  • 次の資料(計算の根拠となる資料)をすべて添付してください。
    • 被災前3か月間の給与明細書
    • 被災月の給与明細書
    • 治ゆ日(症状固定日)の属する月の給与明細書
    • 寒冷地手当の額の分かる給与明細書(被災日前直近の支給額)
    • 給与の差額明細書(給与支給後、差額が生じた場合)
    • 被災前3か月に実施した時間外勤務に係る手当支給実績明細書
    • 被災前3か月の休暇整理簿
残存障害診断書(85KB)
  • 主治医に作成してもらってください。
  • 症状固定前最後の診療の際に作成をしていただくことが望ましいです。
日常生活状況申立書(41KB)
  • 被災職員が作成してください。
同意書(補償等請求用)(15KB)  

添付資料

第三者加害事案の交通事故の場合、自賠責保険に後遺障害認定請求をしている場合は、後遺障害診断書の写し及び障害等級決定通知書の写し(すでに認定を受けている場合)を提出してください。

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 福祉事業

様式

福祉事業(外科後処置・アフターケア)申請書(様式第42号)(253KB)  
福祉事業(リハビリテーション)申請書(様式第43号)(25KB)  
福祉事業(補装具)申請書(様式第44号)(28KB)
  • 療養に必要な補装具を作製する場合は、本様式によらず、療養補償請求書によって請求してください。
福祉事業(在宅介護を行う介護人の派遣)申請書(様式第46号)(24KB)  
福祉事業(旅行費)申請書(様式第50号)(26KB)  

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その他の請求関係

上記に掲載していない請求については、地方公務員災害補償基金本部のページ(外部サイト)から様式を取得するか、当支部までご相談ください。

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報告・届出

様式

治ゆ(症状固定)報告書(27KB)
  • 治癒(症状固定を含みます。)した場合に速やかに提出してください。
  • 医師の診断書等は必要ありません。
転医届(25KB)
  • 受診する医療機関を変更する場合に提出してください。
  • 医師の指示による転医の場合は、医師の証明を要します。
療養の現状等に関する報告書(様式第38号)(32KB)
  • 長期療養の場合において、療養開始日から1年6ヶ月を経過した日から1か月以内に提出してください。

第三者加害行為現状(結果)報告書(35KB)

  • 次の場合に提出してください
    • 治癒(症状固定を含む。)したとき
    • 示談成立前に、被災日から6か月ごと
    • 示談が成立したとき(示談書の写し及び賠償金の項目ごとの明細書を添付すること。)

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お問い合わせ

〒380-8570長野市大字南長野字幅下692-2長野県庁職員課内
地方公務員災害補償基金長野県支部
電話:026-235-7037(直通)ファクシミリ:026-235-7478

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