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更新日:2022年3月6日

 

 加算等算定に必要となる届出書等について

こちらには、加算を算定するための届出の際に必要な書類及びその他介護給付費に関する届出書類が掲載されています。

  1. 各種報酬(加算)に必要な届出様式については、本ページの「1.サービス共通届出様式」及び「2.各サービスの届出様式」を参照してください。
  2. 加算の届出については、前月の15日までに管轄の保健福祉事務所福祉課に提出してください。(ただし、4月1日適用で前年度の実績が必要な加算の届出は、4月中旬を提出期限として別途通知します。)
  3. 障害児施設に関しては、障害児施設の指定申請様式をご覧ください。
  4. 実際にサービスを提供した場合の請求申請については、障害福祉サービス費請求事務をご覧ください。
  5. 福祉・介護職員処遇改善(特別)加算(各種サービス共通※計画相談、地域相談を除く)については、福祉・介護職員処遇改善(特別)加算についてをご覧ください。
  6. 就労定着支援事業所については、新規指定後1年を経過した月に報酬算定に係る届出書の提出が必要となります。以下の通知を参照いただきますようお願いします。

このページに掲載している内容は次のとおりです。(クリックすると掲載部分にジャンプします)

 令和4年度の介護給付費等の算定にあたり、利用者実績数等の令和3年度実績と当該実績に基づく加算等に関する届出が必要となりますので、通知のとおり、届出の提出をお願いします。各種届出は、本ページに掲載しているサービスごとの様式で作成願います。

通知(PDF:161KB)

届出が必要な書類一覧(エクセル:127KB)

提出期限:令和4年4月15日(金)

 

1.サービス共通届出様式

番号

書類名 提出様式

1.

変更届出書

※必ず添付する必要な届出様式

様式2号(エクセル:35KB)

2.

介護給付費等の算定に係る
体制等に関する届出書

※必ず添付する届出様式

様式第5号(エクセル:31KB)

3.

介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表

※必ず添付する届出様式

様式第5号別紙1(エクセル:142KB)

 

4.

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

※必ず添付する届出様式

以下のうち、該当の様式を提出してください。

5.

利用者数実績確認表

(参考様式11-1・2)利用者数実績確認表(エクセル:130KB)
6. 各種加算等届出様式

※下記の各サービスの届出様式から、必要な様式を整えて提出ください

  (地域生活支援拠点等)

地域生活支援拠点に該当する事業所につきましては運営規程

拠点等整備単位地域から発行される証明書の写しを提出してください。

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2.各サービスの届出様式

以下のリンク先から、各加算等に必要な提出様式を整えてください。

1.居宅介護 2.重度訪問介護 3.同行援護 4.行動援護 5.短期入所
6.療養介護 7.生活介護 8.施設入所支援 9.機能訓練 10.生活訓練
11.自立訓練 12.就労移行支援 13.就労継続支援A型 14.就労継続支援B型 15.就労定着支援
16.共同生活援助 17.自立生活援助 18.一般相談支援    

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1.居宅介護

 加算様式(エクセル:45KB) 

 ※ エクセルをダウンロードいただき、該当するシートを用いて作成してください。

 ※ 加算変更に必要な加算別紙については、エクセル一つ目のシート(一覧表)を参照してください。

▲サービス一覧へ

2.重度訪問介護

   加算様式(エクセル:45KB) 

 ※ エクセルをダウンロードいただき、該当するシートを用いて作成してください。

 ※ 加算変更に必要な加算別紙については、エクセル一つ目のシート(一覧表)を参照してください。

▲サービス一覧へ

3.同行援護

  加算様式(エクセル:44KB) 

 ※ エクセルをダウンロードいただき、該当するシートを用いて作成してください。

 ※ 加算変更に必要な加算別紙については、エクセル一つ目のシート(一覧表)を参照してください。

▲サービス一覧へ

4.行動援護

   加算様式(エクセル:44KB) 

 ※ エクセルをダウンロードいただき、該当するシートを用いて作成してください。

 ※ 加算変更に必要な加算別紙については、エクセル一つ目のシート(一覧表)を参照してください。

▲サービス一覧へ

5.短期入所

 報酬・加算様式(エクセル:67KB)

 ※ エクセルをダウンロードいただき、該当するシートを用いて作成してください。

 ※ 加算変更に必要な加算別紙については、エクセル一つ目のシート(一覧表)を参照してください。

 ▲サービス一覧へ

6.療養介護

 加算様式(エクセル:37KB) 

 ※ エクセルをダウンロードいただき、該当するシートを用いて作成してください。

 ※ 加算変更に必要な加算別紙については、エクセル一つ目のシート(一覧表)を参照してください。

▲サービス一覧へ

7.生活介護

 加算様式(エクセル:163KB)

 ※ エクセルをダウンロードいただき、該当するシートを用いて作成してください。

 ※ 加算変更に必要な加算別紙については、エクセル一つ目のシート(一覧表)を参照してください。

▲サービス一覧へ

8.施設入所支援

 加算様式 (エクセル:117KB) 

 ※ エクセルをダウンロードいただき、該当するシートを用いて作成してください。

 ※ 加算変更に必要な加算別紙については、エクセル一つ目のシート(一覧表)を参照してください。

▲サービス一覧へ

9.自立訓練(機能訓練)

 加算様式(エクセル:200KB) 

 ※ エクセルをダウンロードいただき、該当するシートを用いて作成してください。

 ※ 加算変更に必要な加算別紙については、エクセル一つ目のシート(一覧表)を参照してください。

z▲サービス一覧へ

10.自立訓練(生活訓練)

 加算様式(エクセル:200KB) 

 ※ エクセルをダウンロードいただき、該当するシートを用いて作成してください。

 ※ 加算変更に必要な加算別紙については、エクセル一つ目のシート(一覧表)を参照してください。

▲サービス一覧へ

11.宿泊型自立訓練

 加算様式(エクセル:200KB) 

 ※ エクセルをダウンロードいただき、該当するシートを用いて作成してください。

 ※ 加算変更に必要な加算別紙については、エクセル一つ目のシート(一覧表)を参照してください。

▲サービス一覧へ

12.就労移行支援

 報酬・加算様式(エクセル:141KB)

 ※ エクセルをダウンロードいただき、該当するシートを用いて作成してください。

 ※ 加算変更に必要な加算別紙については、エクセル一つ目のシート(一覧表)を参照してください。

▲サービス一覧へ

13.就労継続支援A型

 報酬・加算様式(エクセル:352KB)

 ※ エクセルをダウンロードいただき、該当するシートを用いて作成してください。

 ※ 加算変更に必要な加算別紙については、エクセル一つ目のシート(一覧表)を参照してください。

▲サービス一覧へ

14.就労継続支援B型

  報酬・加算様式(エクセル:166KB)

 ※ エクセルをダウンロードいただき、該当するシートを用いて作成してください。

 ※ 加算変更に必要な加算別紙については、エクセル一つ目のシート(一覧表)を参照してください。

▲サービス一覧へ

15.就労定着支援

 報酬・加算様式(エクセル:52KB)

 ※ エクセルをダウンロードいただき、該当するシートを用いて作成してください。

 ※ 加算変更に必要な加算別紙については、エクセル一つ目のシート(一覧表)を参照してください

▲サービス一覧へ

16.共同生活援助

 加算様式(エクセル:183KB)

 ※ エクセルをダウンロードいただき、該当するシートを用いて作成してください。

 ※ 加算変更に必要な加算別紙については、エクセル一つ目のシート(一覧表)を参照してください

▲サービス一覧へ

17.自立生活援助

 報酬・加算様式(エクセル:55KB)

 ※ エクセルをダウンロードいただき、該当するシートを用いて作成してください。

 ※ 加算変更に必要な加算別紙については、エクセル一つ目のシート(一覧表)を参照してください

▲サービス一覧へ

18.一般相談支援

 報酬・加算様式(エクセル:34KB)

 ※ エクセルをダウンロードいただき、該当するシートを用いて作成してください。

 ※ 加算変更に必要な加算別紙については、エクセル一つ目のシート(一覧表)を参照してください

▲サービス一覧へ

3.関係通知

4.その他介護給付費に係る届出書

(1)利用日数に係る特例の適用を受ける日中活動サービス等に係る(変更)届出

利用日数に係る特例の適用を受ける場合は、以下のとおり届出書を提出してください。

【届出様式】

【届出期限・方法】

適用を受ける月の前月の末日までに各管轄の保健福祉事務所福祉課へ2部提出してください。

※年度ごとに提出が必要です。

※加算と異なり、4月から適用を受ける場合は3月末日までに提出が必要ですので注意してください。

【要綱・通知】

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(2)就労継続支援A型事業利用者負担減免措置実施届出

就労継続支援A型事業所において、利用者負担の減免措置を行う場合、以下のとおり届出書を提出してください。

【届出様式】

【届出方法】

長野県健康福祉部障がい者支援課施設支援係宛てに1部提出してください。

【要綱・通知】

5.支援計画シート等の取扱い

行動援護及び強度行動障害支援者養成研修に係る各加減算における支援計画シート等の取扱いについては、以下の通知を参考にして作成してください。

【H27年11月17日通知】支援計画シート等の取扱いについて(PDF:205KB)

【参考例】支援計画シート等参考例(PDF:895KB)

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お問い合わせ

健康福祉部障がい者支援課

電話番号:026-235-7149

ファックス:026-234-2369

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