加算等算定に必要となる届出書等について

こちらには、加算を算定するための届出の際に必要な書類及びその他介護給付費に関する届出書類が掲載されています。

各種報酬（加算）に必要な届出様式については、本ページの「1.サービス共通届出様式」及び「2.各サービスの届出様式」を参照してください。
加算の届出については、前月の15日までに管轄の保健福祉事務所福祉課に提出してください。（ただし、4月1日適用で前年度の実績が必要な加算の届出は、4月中旬を提出期限として別途通知します。）
障害児施設に関しては、障害児施設の指定申請様式をご覧ください。
実際にサービスを提供した場合の請求申請については、障害福祉サービス費請求事務をご覧ください。
福祉・介護職員処遇改善（特別）加算（各種サービス共通※計画相談、地域相談を除く）については、福祉・介護職員処遇改善（特別）加算についてをご覧ください。
就労定着支援事業所については、新規指定後1年を経過した月に報酬算定に係る届出書の提出が必要となります。以下の通知を参照いただきますようお願いします。

このページに掲載している内容は次のとおりです。（クリックすると掲載部分にジャンプします）

1.サービス共通届出様式／2.各サービスの届出様式／3.関係通知

／4.その他届出書／(1).利用日数に係る特例の適用を受ける日中活動サービス等に係る（変更）届出

／(2).就労継続支援A型事業利用者負担減免措置実施届出／5.支援計画シート等取扱い

令和４年度介護給付費等の算定に係る体制等に関する届出について

　令和４年度の介護給付費等の算定にあたり、利用者実績数等の令和３年度実績と当該実績に基づく加算等に関する届出が必要となりますので、通知のとおり、届出の提出をお願いします。各種届出は、本ページに掲載しているサービスごとの様式で作成願います。

通知（PDF：161KB）

届出が必要な書類一覧（エクセル：127KB）

提出期限：令和４年４月15日（金）

1.サービス共通届出様式

番号	書類名	提出様式
1.	変更届出書 ※必ず添付する必要な届出様式	様式2号（エクセル：35KB）
2.	介護給付費等の算定に係る体制等に関する届出書 ※必ず添付する届出様式	様式第5号（エクセル：31KB）
3.	介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表 ※必ず添付する届出様式	様式第5号別紙1（エクセル：91KB）
4.	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ※必ず添付する届出様式	以下のうち、該当の様式を提出してください。 (別紙2)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：58KB） (別紙2-1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(共同生活援助：事業所全体)（エクセル：42KB） (別紙2-2)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(共同生活援助：住居ごと)（エクセル：55KB） (別紙2-3)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(指定一般相談支援事業所用)（エクセル：52KB） (別紙2-4)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(居宅系サービス事業所用)（エクセル：83KB）（別紙2-5）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（自立生活援助用）（エクセル：50KB）
5.	利用者数実績確認表	(参考様式11-1・2)利用者数実績確認表（エクセル：130KB）
6.	各種加算等届出様式	※下記の各サービスの届出様式から、必要な様式を整えて提出ください。
	（地域生活支援拠点等）	地域生活支援拠点に該当する事業所につきましては運営規程拠点等整備単位地域から発行される証明書の写しを提出してください。

▲このページのトップへ

2.各サービスの届出様式

以下のリンク先から、各加算等に必要な提出様式を整えてください。

1.居宅介護	2.重度訪問介護	3.同行援護	4.行動援護	5.短期入所
6.療養介護	7.生活介護	8.施設入所支援	9.機能訓練	10.生活訓練
11.自立訓練	12.就労移行支援	13.就労継続支援A型	14.就労継続支援B型	15.就労定着支援
16.共同生活援助	17.自立生活援助	18.一般相談支援

▲このページのトップへ