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更新日:2019年6月17日

 加算等算定に必要となる届出書等について

加算等算定に必要となる届出書等について

※平成31年度介護給付費等の届出書について、以下の通知を御参照の上、該当する事業所は4月15日(月曜日)まで(一部例外あり)に届出書等を提出してください。

※就労定着支援事業所については、新規指定後1年を経過した月に報酬算定に係る届出書の提出が必要となります。以下の通知を参照いただきますようお願いします。

こちらには、加算を算定するための届出の際に必要な書類及びその他介護給付費に関する届出書類が掲載されています。

  1. 各種報酬(加算)に必要な届出様式については、(別紙2)各種報酬(加算)の算定に必要な届出書類一覧(エクセル:106KB)を参照してください。
  2. 加算の届出については、前月の15日までに管轄の保健福祉事務所福祉課に提出してください。(ただし、4月1日適用で前年度の実績が必要な加算の届出は、4月中旬を提出期限として別途通知します。)
  3. 障害児施設に関しては、障害児施設の指定申請様式をご覧ください。
  4. 実際にサービスを提供した場合の請求申請については、障害福祉サービス費請求事務をご覧ください。
  5. 福祉・介護職員処遇改善(特別)加算(各種サービス共通※計画相談、地域相談を除く)については、福祉・介護職員処遇改善(特別)加算についてをご覧ください。

このページに掲載している内容は次のとおりです。(クリックすると掲載部分にジャンプします)

1.サービス共通届出様式

番号

書類名 提出様式

1.

変更届出書 様式2(エクセル:28KB)
2. 介護給付費等の算定に係る
体制等に関する届出書
様式5号:その1、その2(エクセル:44KB)
3. 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表 様式5号別紙1、2(エクセル:147KB)
4. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

以下のうち、該当の様式を提出してください。

5. 利用者数実績確認表 (参考様式11-1・2)利用者数実績確認表(エクセル:130KB)
6. 各種加算等届出様式

下記の各サービスの届出様式から、必要な様式を整えてください。

  (地域生活支援拠点等)

地域生活支援拠点に該当する事業所につきましては

運営規定

拠点等整備単位地域から発行される証明書の写し(※ある場合)

を提出してください。

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2.各サービスの届出様式

以下のリンク先から、各加算等に必要な提出様式を整えてください。

1.居宅介護 2.重度訪問介護 3.同行援護 4.行動援護 5.短期入所
6.療養介護 7.生活介護 8.施設入所支援 9.機能訓練 10.生活訓練
11.宿泊型自立訓練 12.就労移行支援 13.就労継続支援A型 14.就労継続支援B型 15.就労定着支援
16.共同生活援助 17.自立生活援助 18.一般相談支援    

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1.居宅介護

加算 様式番号 様式名
特定事業所加算 加算別紙1 特定事業所加算に係る届出書(居宅介護事業所)(エクセル:41KB)

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2.重度訪問介護

加算 様式番号 様式名
特定事業所加算 加算別紙2 特定事業所加算に係る届出書(重度訪問介護事業所)(エクセル:42KB)

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3.同行援護

加算 様式番号 様式名
特定事業所加算 加算別紙3 特定事業所加算に係る届出書(同行援護事業所)(エクセル:41KB)

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4.行動援護

加算 様式番号 様式名
特定事業所加算 加算別紙4 特定事業所加算に係る届出書(行動援護事業所)(エクセル:41KB)

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5.短期入所

基本報酬 様式番号 様式名

福祉型強化短期入所

共生型短期入所(福祉型強化)

報酬別紙5

福祉型強化短期入所・共生型短期入所(福祉型強化)に関する届出書(エクセル:13KB)

(看護職員資格証明書写を添付)

加算 様式番号 様式名
常勤看護職員等配置加算 加算別紙6

常勤看護職員等配置加算に関する届出書(エクセル:13KB)

(看護職員資格証明書写を添付)

重度障害者支援加算

(強度行動障害)

加算別紙7

重度障害者支援加算に関する届出書(短期入所)(エクセル:27KB)

(研修修了証写を添付)

医療連携体制加算(Ⅴ) 加算別紙8

医療連携体制加算(Ⅴ)届出書(エクセル:35KB)

(看護師資格証の写または医療機関等との契約書写を添付)

(重度化した場合の対応に係る指針を添付)

栄養士配置加算 加算別紙9

栄養士配置加算に関する届出書(エクセル:26KB)

(資格証明書写を添付)

食事提供体制加算 加算別紙10 食事提供及び栄養管理体制加算に係る体制(エクセル:37KB)
送迎加算 加算別紙11 送迎加算に関する届出書(エクセル:12KB)

福祉専門職員配置等加算

(共生型短期入所)

加算別紙12

福祉専門職員配置等加算に関する届出書(共生型短期入所)(エクセル:15KB)

(資格証明書写を添付)

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6.療養介護

加算 様式番号 様式名
人員配置体制加算 加算別紙13 人員配置体制加算に関する届出書(療養介護)(エクセル:31KB)
福祉専門職員配置等加算

加算別紙26

加算別紙27

福祉専門職員配置等加算に関する届出書(エクセル:17KB)

(資格証明書写又は

勤続年数証明書(エクセル:31KB)を添付)

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7.生活介護

加算 様式番号 様式名

視覚・聴覚言語障害者支援体制加算

加算別紙14

加算別紙14-2

視覚・聴覚言語障害者支援体制加算に係る届出書(エクセル:36KB)

視覚障害者又は言語聴覚障害者の状況(エクセル:130KB)

就労移行支援体制加算 加算別紙15 就労移行支援体制加算に関する届出書(エクセル:14KB)
人員配置体制加算 加算別紙16 人員配置体制加算に関する届出書(エクセル:13KB)
重度障害者支援加算 加算別紙17

重度障害者支援加算に関する届出書(生活介護)(エクセル:13KB)

(研修修了書写を添付)

福祉専門職員配置等加算

加算別紙26

加算別紙27

福祉専門職員配置等加算に関する届出書(エクセル:17KB)

(資格証明書写又は

勤続年数証明書(エクセル:31KB)を添付)

食事提供体制加算 加算別紙10 食事提供及び栄養管理体制加算に係る体制(エクセル:37KB)
送迎加算

加算別紙11

加算別紙11-2

送迎加算に関する届出書(エクセル:12KB)

送迎加算算定表(エクセル:45KB)

サービス管理責任者配置等加算

(共生型サービスのみ)

加算別紙28

サービス管理責任者配置等加算に関する届出書(エクセル:14KB)

(サービス管理責任者の要件を確認する以下の書類を添付)

サービス管理責任者の経歴書(参考様式3)(エクセル:31KB)

実務経験証明書(参考様式4)(エクセル:32KB)又は実務経験見込証明書(参考様式5)(エクセル:32KB)

研修修了証(相談支援従事者初任者研修(講義部分)及びサービス管理責任者研修)

リハビリテーション加算   資格証明書写を添付
常勤看護職員等配置加算

加算別紙29

常勤看護職員等配置加算に関する届出書(エクセル:14KB)

(看護職員資格者証写を添付)

延長支援加算

加算別紙30

延長支援加算体制届出書(エクセル:28KB)

(生活介護計画を添付)

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8.施設入所支援

加算 様式番号 様式名
夜勤職員配置体制加算 加算別紙18 夜勤職員配置体制加算に関する届出書(エクセル:26KB)
重度障害者支援加算(Ⅰ) 加算別紙19 重度障害者の状況(エクセル:42KB)
重度障害者支援加算(Ⅱ)

加算別紙20

加算別紙20-2

重度障害者支援加算(Ⅱ)に関する届出書(エクセル:31KB)

強度行動障害支援者養成研修受講状況(エクセル:41KB)

(研修修了証の写しを添付)

(参考・届出不要)支援計画シート等の取扱い

視覚・聴覚言語障害者支援体制加算

加算別紙14

加算別紙14-2

視覚・聴覚言語障害者支援体制加算に係る届出書(エクセル:36KB)

視覚障害者又は言語聴覚障害者の状況(エクセル:130KB)

地域生活移行個別支援特別加算 加算別紙31 地域生活移行個別支援特別加算に関する体制(エクセル:35KB)
夜間看護体制加算

加算別紙32

夜間看護体制加算に関する届出書(エクセル:29KB)

(資格証明書等の写しを添付)

栄養マネジメント加算 加算別紙33

栄養マネジメント加算に関する届出書(エクセル:28KB)

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9.自立訓練(機能訓練)

加算 様式番号 様式名
視覚・聴覚言語障害者支援体制加算

加算別紙14

加算別紙14-2

視覚・聴覚言語障害者支援体制加算に係る届出書(エクセル:36KB)

視覚障害者又は言語聴覚障害者の状況(エクセル:130KB)

就労移行支援体制加算 加算別紙15 就労移行支援体制加算に関する届出書(エクセル:14KB)
福祉専門職員配置等加算

加算別紙26

加算別紙27

福祉専門職員配置等加算に関する届出書(エクセル:17KB)

(資格証明書写又は

勤続年数証明書(エクセル:31KB)を添付)

食事提供体制加算 加算別紙10

食事提供及び栄養管理体制加算に係る体制(エクセル:37KB)

送迎加算

加算別紙11

加算別紙11-2

送迎加算に関する届出書(エクセル:12KB)

送迎加算算定表(エクセル:45KB)

サービス管理責任者配置等加算

(共生型サービスのみ)

加算別紙28

サービス管理責任者配置等加算に関する届出書(エクセル:14KB)

(サービス管理責任者の要件を確認する以下の書類を添付)

サービス管理責任者の経歴書(参考様式3)(エクセル:31KB)

実務経験証明書(参考様式4)(エクセル:32KB)又は実務経験見込証明書(参考様式5)(エクセル:32KB)

研修修了証(相談支援従事者初任者研修(講義部分)及びサービス管理責任者研修)

リハビリテーション加算   資格証明書写を添付
社会生活支援特別加算 加算別紙34

社会生活支援特別加算に係る届出書(エクセル:14KB)

(資格証明書写及び研修の詳細を記載した資料を添付)

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10.自立訓練(生活訓練)

加算 様式番号 様式名
視覚・聴覚言語障害者支援体制加算

加算別紙14

加算別紙14-2

視覚・聴覚言語障害者支援体制加算に係る届出書(エクセル:36KB)

視覚障害者又は言語聴覚障害者の状況(エクセル:130KB)

就労移行支援体制加算 加算別紙15 就労移行支援体制加算に関する届出書(エクセル:14KB)
福祉専門職員配置等加算

加算別紙26

加算別紙27

福祉専門職員配置等加算に関する届出書(エクセル:17KB)

(資格証明書写又は

勤続年数証明書(エクセル:31KB)を添付)

食事提供体制加算 加算別紙10

食事提供及び栄養管理体制加算に係る体制(エクセル:37KB)

送迎加算

加算別紙11

加算別紙11-2

送迎加算に関する届出書(エクセル:12KB)

送迎加算算定表(エクセル:45KB)

サービス管理責任者等配置加算

(共生型サービスのみ)

加算別紙28

サービス管理責任者配置等加算に関する届出書(エクセル:14KB)

(サービス管理責任者の要件を確認する以下の書類を添付)

サービス管理責任者の経歴書(参考様式3)(エクセル:31KB)

実務経験証明書(参考様式4)(エクセル:32KB)又は実務経験見込証明書(参考様式5)(エクセル:32KB)

研修修了証(相談支援従事者初任者研修(講義部分)及びサービス管理責任者研修)

社会生活支援特別加算 加算別紙34

社会生活支援特別加算に係る届出書(エクセル:14KB)

(資格証明書写及び研修の詳細を記載した資料を添付)

看護職員配置加算(Ⅰ) 加算別紙35

看護職員配置加算に係る届出書(エクセル:29KB)

(看護職員資格証明書写を添付)

短期滞在加算 加算別紙36 短期滞在及び精神障害者退院支援施設に係る体制(エクセル:40KB)
精神障害者退院支援施設加算 加算別紙36 短期滞在及び精神障害者退院支援施設に係る体制(エクセル:40KB)
個別計画訓練支援加算 加算別紙37

個別支援計画訓練支援加算に係る届出書(エクセル:13KB)

(資格証明書写を添付)

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11.宿泊型自立訓練

加算 様式番号 様式名
視覚・聴覚言語障害者支援体制加算

加算別紙14

加算別紙14-2

視覚・聴覚言語障害者支援体制加算に係る届出書(エクセル:36KB)

視覚障害者又は言語聴覚障害者の状況(エクセル:130KB)

地域移行支援体制強化加算 加算別紙21 地域移行支援体制強化加算及び通勤者生活支援加算に係る届出書(エクセル:31KB)
通勤者生活支援加算 加算別紙21 地域移行支援体制強化加算及び通勤者生活支援加算に係る届出書(エクセル:31KB)
福祉専門職員配置等加算

加算別紙26

加算別紙27

福祉専門職員配置等加算に関する届出書(エクセル:17KB)

(資格証明書写又は

勤続年数証明書(エクセル:31KB)を添付)

食事提供体制加算 加算別紙10 食事提供及び栄養管理体制加算に係る体制(エクセル:37KB)
看護職員配置加算(Ⅱ) 加算別紙35

看護職員配置加算に係る届出書(エクセル:28KB)

(看護職員資格証明書写を添付)

地域生活移行個別支援特別加算

加算別紙31

加算別紙31-2

地域生活移行個別支援特別加算に関する体制(エクセル:35KB)

矯正施設を退所した障害者の受入状況(エクセル:16KB)

夜間支援等体制加算 加算別紙38 夜間支援等体制加算届出書(エクセル:26KB)
精神障害者地域移行特別加算 加算別紙39

精神障害者地域移行特別加算に関する届出書(エクセル:13KB)

(資格証明書写を添付)

強度行動障害者地域移行特別加算 加算別紙40

強度行動障害者地域移行特別加算に係る届出書(エクセル:16KB)

(研修終了証写を添付)

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12.就労移行支援

基本報酬 様式番号 様式名
就労移行支援サービス費

報酬別紙1

報酬別紙1別添

就労移行支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書(エクセル:21KB)

就労定着者の状況(エクセル:14KB)

加算 様式番号 様式名
視覚・聴覚言語障害者支援体制加算

加算別紙14

加算別紙14-2

視覚・聴覚言語障害者支援体制加算に係る届出書(エクセル:36KB)

視覚障害者又は言語聴覚障害者の状況(エクセル:130KB)

移行準備支援体制加算(Ⅰ) 加算別紙22 施設外支援実施状況(エクセル:42KB)
福祉専門職員配置等加算

加算別紙26

加算別紙27

福祉専門職員配置等加算に関する届出書(エクセル:17KB)

(資格証明書写又は

勤続年数証明書(エクセル:31KB)を添付)

食事提供体制加算 加算別紙10 食事提供及び栄養管理体制加算に係る体制(エクセル:37KB)
送迎加算

加算別紙11

加算別紙11-2

送迎加算に関する届出書(エクセル:12KB)

送迎加算算定表(エクセル:45KB)

社会生活支援特別加算 加算別紙34

社会生活支援特別加算に係る届出書(エクセル:14KB)

(資格証明書写・研修の詳細を記載した資料を添付)

就労支援関係研修修了加算

加算別紙41

実務経験及び研修証明書(エクセル:32KB)

(研修修了証写を添付)

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13.就労継続支援A型

基本報酬 様式番号 様式名
就労継続支援A型サービス費

報酬別紙2

報酬別紙2別添

就労継続支援A型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書(エクセル:21KB)

短時間労働者算出除外届出書(エクセル:19KB)(対象者がいる場合)

(該当利用者の算出除外期間の個別支援計画書写を添付)

加算 様式番号 様式名
視覚・聴覚言語障害者支援体制加算

加算別紙14

加算別紙14-2

視覚・聴覚言語障害者支援体制加算に係る届出書(エクセル:36KB)

視覚障害者又は言語聴覚障害者の状況(エクセル:130KB)

就労移行支援体制加算 加算別紙15 就労移行支援体制加算に関する届出書(エクセル:14KB)
重度者支援体制加算 加算別紙23

障害基礎年金1級を受給する利用者の状況(エクセル:43KB)

(障害基礎年金証書写を添付)

福祉専門職員配置等加算

加算別紙26

加算別紙27

福祉専門職員配置等加算に関する届出書(エクセル:17KB)

(資格証明書写又は

勤続年数証明書(エクセル:31KB)を添付)

食事提供体制加算 加算別紙10 食事提供及び栄養管理体制加算に係る体制(エクセル:37KB)
送迎加算

加算別紙11

加算別紙11-2

送迎加算に関する届出書(エクセル:12KB)

送迎加算算定表(エクセル:45KB)

社会生活支援特別加算 加算別紙34

社会生活支援特別加算に係る届出書(エクセル:14KB)

(資格証明書写・研修の詳細を記載した資料を添付)

賃金向上達成指導員配置加算 加算別紙42

賃金向上達成指導員配置加算に関する届出書(エクセル:13KB)

(賃金工場計画又は経営改善計画書及びキャリアアップ措置の根拠となる資料を添付)

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14.就労継続支援B型

基本報酬 様式番号 様式名
就労継続支援B型サービス費

報酬別紙3

報酬別紙3別添

就労継続支援B型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書(エクセル:20KB)

基本報酬算定における工賃算出除外対象者に係る届出書(エクセル:37KB)(対象者がいる場合)

加算 様式番号 様式名
視覚・聴覚言語障害者支援体制加算

加算別紙14

加算別紙14-2

視覚・聴覚言語障害者支援体制加算に係る届出書(エクセル:36KB)

視覚障害者又は言語聴覚障害者の状況(エクセル:130KB)

就労移行支援体制加算 加算別紙15 就労移行支援体制加算に関する届出書(エクセル:14KB)
重度者支援体制加算 加算別紙23

障害基礎年金1級を受給する利用者の状況(エクセル:42KB)

(障害基礎年金証書写を添付)

目標工賃達成指導員配置加算 加算別紙24 目標工賃達成加算指導員対象施設の配置状況(エクセル:55KB)
福祉専門職員配置等加算

 

加算別紙26

加算別紙27

 

福祉専門職員配置等加算に関する届出書(エクセル:17KB)

(資格証明書写又は

勤続年数証明書(エクセル:31KB)を添付)

食事提供体制加算 加算別紙10 食事提供及び栄養管理体制加算に係る体制(エクセル:37KB)
送迎加算

加算別紙11

加算別紙11-2

送迎加算に関する届出書(エクセル:12KB)

送迎加算算定表(エクセル:45KB)

社会生活支援特別加算 加算別紙34

社会生活支援特別加算に係る届出書(エクセル:14KB)

(資格証明書写・研修の詳細を記載した資料を添付)

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15.就労定着支援

基本報酬 様式番号 様式名
就労定着支援サービス費

報酬別紙4

報酬別紙4-1

報酬別紙4-2

就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書(エクセル:21KB)

就労継続者の状況(エクセル:14KB)

就労継続者の状況(新規指定の場合)(エクセル:14KB)

加算 様式番号 様式名
就労定着実績体制加算 加算別紙25 就労定着実績体制加算に関する届出書(エクセル:16KB)
職場適応援助養成研修修了者配置体制加算   研修終了証写を添付

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16.共同生活援助

加算 様式番号 様式名
福祉専門職員配置等加算

加算別紙26

加算別紙27

福祉専門職員配置等加算に関する届出書(エクセル:18KB)

(資格証明書写または

勤続年数証明書(福祉専門職員配置等加算(Ⅲ)用)(エクセル:31KB)を添付)

看護職員配置加算 加算別紙44

看護職員配置加算に関する届出書(エクセル:13KB)

(看護職員資格証明書写を添付)

夜間支援等体制加算 加算別紙45 (共同生活援助)夜間支援等体制加算(エクセル:38KB)
夜勤職員加配加算 加算別紙46 夜勤職員加配加算に関する届出書(エクセル:12KB)
重度障害者支援加算

加算別紙47

別紙3

共同生活援助の重度障害者支援加算届出書(エクセル:29KB)

(研修修了証写を添付)

共同生活援助に係る共同生活住居及び入居者の状況(エクセル:20KB)

(参考・届出不要)支援計画シート等の取扱い

視覚・聴覚言語障害者支援体制加算

加算別紙14

加算別紙14-2

視覚・聴覚言語障害者支援体制加算に係る届出書(エクセル:36KB)

視覚障害者又は言語聴覚障害者の状況(エクセル:130KB)

地域生活移行個別支援特別加算

加算別紙31

加算別紙31-2

地域生活移行個別支援特別加算に関する体制(エクセル:35KB)

矯正施設等を退所した障害者の受入状況(エクセル:17KB)

精神障害者地域移行特別加算 加算別紙39

精神障害者地域移行特別加算に関する届出書(エクセル:13KB)

(資格証明書写を添付)

強度行動障害者地域移行特別加算 加算別紙40 強度行動障害者地域移行特別加算に係る届出書(エクセル:16KB)
医療連携体制加算(Ⅴ) 加算別紙8

医療連携体制加算(Ⅴ)届出書(エクセル:35KB)

(看護師資格証写または医療機関等との契約書写を添付)

(重度化した場合の対応に係る指針を添付)

通勤者生活支援加算 加算別紙21 通勤者生活支援加算届出書(エクセル:31KB)

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17.自立生活援助

基本報酬 様式番号 様式名

自立生活援助サービス費

報酬別紙6

人員配置区分に関する届出書(自立生活援助)(エクセル:38KB)

加算 様式番号 様式名
福祉専門職員配置等加算

加算別紙26

加算別紙27

福祉専門職員配置等加算に関する届出書(エクセル:18KB)

(資格証明書写又は

勤続年数証明書(エクセル:31KB)を添付)

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18.一般相談支援(地域移行支援)

基本報酬 様式番号 様式名
地域移行支援サービス費(Ⅰ) 報酬別紙7 地域移行支援サービス費(Ⅰ)に係る届出書(様式)(エクセル:40KB)

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3.関係通知

4.その他介護給付費に係る届出書

(1).利用日数に係る特例の適用を受ける日中活動サービス等に係る(変更)届出

利用日数に係る特例の適用を受ける場合は、以下のとおり届出書を提出してください。

【届出様式】

【届出期限・方法】

適用を受ける月の前月の末日までに各管轄の保健福祉事務所福祉課へ2部提出してください。

※年度ごとに提出が必要です。

※加算と異なり、4月から適用を受ける場合は3月末日までに提出が必要ですので注意してください。

【要綱・通知】

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(2).就労継続支援A型事業利用者負担減免措置実施届出

就労継続支援A型事業所において、利用者負担の減免措置を行う場合、以下のとおり届出書を提出してください。

【届出様式】

【届出方法】

長野県健康福祉部障がい者支援課施設支援係宛てに1部提出してください。

【要綱・通知】

5.支援計画シート等の取扱い

行動援護及び強度行動障害支援者養成研修に係る各加減算における支援計画シート等の取扱いについては、以下の通知を参考にして作成してください。

【H27年11月17日通知】支援計画シート等の取扱いについて(PDF:205KB)

【参考例】支援計画シート等参考例(PDF:895KB)

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お問い合わせ

健康福祉部障がい者支援課

電話番号:026-235-7149

ファックス:026-234-2369

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