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更新日:2019年8月15日

障害児施設の指定申請等様式

このページに掲載している内容は次のとおりです。(クリックすると掲載部分にジャンプします)

指定申請書類にチェックリストを添付してください。

  1.指定・指定更新・休止・廃止・指定変更に必要な様式

     ア.申請書類様式イ.加算算定等に必要なる届出書ウ.利用定員(入所定員)を増やそうとするときの指定変更申請様式

  2.自己評価結果等の公表等について(自己評価結果等届出書、児童発達支援・放課後等デイサービスガイドラインはこちら)

  3.関係通知

   ・平成30年度障害福祉サービス等報酬改定における放課後等デイサービスの報酬区分の導入について 

   ・平成29年4月1日から施行された指定基準及び児童発達支援管理責任者の新基準について

      3-1.就学前の障がい児の通所・入所支援の無償化に関する資料について

  4.指定(指定更新)申請書チェックリスト(エクセル:43KB)

  5.共生型サービス指定申請書チェックリスト(エクセル:41KB)

  6.変更届出書チェックリスト(エクセル:21KB)

1.指定・指定更新・休止・廃止・指定変更に必要な様式

ア.申請書類様式(エクセル:183KB) 

  • (様式第1号)障害児通所・入所支援指定申請書
  • (様式第1-2号)障害児通所・入所支援指定更新申請書
  • (別紙)他の法律において既に指定を受けている事業等について
  • (付表1)児童発達支援事業所(福祉型児童発達支援センター)の指定に係る記載事項
  • (付表2)児童発達支援事業所(児童発達支援センター以外)の指定に係る記載事項
  • (付表3)医療型児童発達支援事業所の指定に係る記載事項
  • (付表4)放課後等デイサービス事業所の指定に係る記載事項
  • (付表5)居宅訪問型児童発達支援事業所の指定に係る記載事項
  • (付表6)保育所等訪問支援事業所の指定に係る記載事項
  • (付表7)障害児通所支援事業所に係る多機能型による事業を実施する場合の記載事項(総括表)
  • (付表7その2)付表7の続き
  • (付表8)障害児入所支援(福祉型障害児入所施設)の指定に係る記載事項
  • (付表9)障害児入所支援(医療型障害児入所施設)の指定に係る記載事項
  • (様式第2号)変更届出書
  • (様式第3号)廃止・休止・再開届出書
  • (別紙)利用者に対する措置(ワード:17KB) 
  • (様式第4号)指定辞退届出書
  • (参考様式1)平面図
  • (参考様式2)設備・備品等一覧表
  • (参考様式3)管理者・児童発達支援管理責任者経歴書
  • (参考様式4)障害児又はその保護者からの苦情を解決するために講ずる措置の概要
  • (参考様式5)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
  • (参考様式6)児童福祉法第21条の5の15第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書
  • (参考様式7)実務経験証明書
  • (参考様式8)支援の主たる対象者を特定する理由書
  • (参考様式9)障害児入所施設等からの技術的支援について(共生型児童発達支援・共生型放課後等デイサービス用)

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イ.加算算定等に必要となる届出書(平成30年度報酬改定対応)

 注意

※こちらには、加算を算定するために必要な「人員・設備等」について必要な書類が掲載されています。
  実際にサービスを提供した場合の「報酬算定」については、【障害児施設給付費請求事務】をご覧ください。

※平成30年度介護給付費等の届出書について、以下の通知を御参照の上、該当する事業所は4月16日(月曜日)ま でに届出書等を提出してください。

 (平成30年4月5日付障がい者支援課通知)

 (平成31年3月11日付け障がい者支援課通知)

 (平成31年3月11日付け障がい者支援課通知)

 平成30年度報酬改定に係る関係通知は「平成30年度障害福祉サービス等報酬改定関係告示」並びに「留意事項通知等の一部改正」及び「平成30年度障害福祉サービス等報酬改定等に関するQ&A Vol.1(平成30年3月30日)」についてを御参照ください。

 

ウ.利用定員(入所定員)を増やそうとするときの指定変更申請様式

  児童発達支援もしくは放課後等デイサービスの利用定員、または障害児入所施設の入所定員を増やそうとするときは、

 変更予定年月日の1か月半前までに、所管の保健福祉事務所福祉課まで指定変更申請が必要となります。

    ( ・(様式1-3号)指定変更申請書

      ・付表1,2,4,7,7その2,8,9

      ・(参考様式1)平面図

      ・(参考様式2)設備・備品等一覧表 

      ・(参考様式5)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

      ・(様式5号)障害児(通所・入所)給付費算定に係る体制等に関する届出書

      ・(様式5号別紙2)障害児通所・入所給付費の算定にかかる体制等状況一覧表 )

(1)サービス共通届出様式

番号 提出書類 様式
1. 変更届出書 様式2(エクセル:26KB)
2. 障害児(通所・入所)給付費
算定に係る体制等に関する届出書
様式5号(エクセル:33KB)
3. 障害児通所・入所給付費の
算定に係る
体制等状況一覧表
様式5号別紙2(エクセル:216KB)
4. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 参考様式5(エクセル:17KB)
5. 各加算届出様式

新規加算届出様式(エクセル:352KB)及び

下記の各サービスに係る既存の届出様式から必要な様式を整えてください。

福祉・介護職員処遇改善(特別)加算(各種サービス共通※計画相談、地域相談は除く)については、

福祉・介護職員処遇改善(特別)加算についてをご覧ください。

(2)各サービスの届出様式

以下のリンク先から、各加算に必要な提出様式を整えてください。

1.児童発達支援・放課後等デイサービス 2.医療型児童発達支援
3.居宅訪問型児童発達支援・保育所等訪問支援 4.福祉型障害児入所支援・医療型障害児入所支援

 

1.児童発達支援・放課後等デイサービス
加算名等 様式番号 様式名
報酬算定区分

報酬別紙9

報酬別紙10

児童発達支援 報酬算定区分に関する届出書(エクセル:12KB)

放課後等デイサービス 報酬算定区分に関する届出書(エクセル:13KB)

福祉専門職員配置等加算

加算別紙26

加算別紙27

福祉専門職員配置等加算に関する届出書(エクセル:37KB)

(資格証明書写又は

勤続年数証明書(エクセル:12KB)を添付)

特別支援加算 加算別紙50

特別支援加算体制届出書(エクセル:29KB)

(特別支援加算を算定する障がい児に係る特別支援計画書を添付)

延長支援加算 加算別紙51

延長支援加算体制届出書(エクセル:28KB)

(延長支援加算を算定する障がい児に係る児童発達支援計画書を添付)

児童指導員等配置加算及び児童指導員等加配加算 加算別紙52 児童指導員等配置加算及び児童指導員等加配加算に関する届出書(エクセル:33KB)
強度行動障害児支援加算 加算別紙53  強度行動障害児支援加算届出書(エクセル:11KB)
送迎加算 加算別紙54 送迎加算に関する届出書(重症心身障害児)(エクセル:27KB)
看護職員加配加算 加算別紙57  看護職員加配加算に関する届出書(エクセル:16KB)
共生型サービス体制強化加算 加算別紙58  共生型サービス体制強化加算に関する届出書(エクセル:11KB)
2.医療型児童発達支援
加算名 様式番号 様式名
福祉専門職員配置等加算

加算別紙26

加算別紙27

福祉専門職員配置等加算に関する届出書(エクセル:37KB)

(資格証明書写又は

勤続年数証明書(エクセル:12KB)を添付)

特別支援加算 加算別紙50

特別支援加算体制届出書(エクセル:29KB)

(特別支援加算を算定する障がい児に係る特別支援計画書を添付)

延長支援加算 加算別紙51

延長支援加算体制届出書(エクセル:28KB)

(延長支援加算を算定する障がい児に係る児童発達支援計画書を添付)

保育職員加配加算 加算別紙59 保育職員加配加算届出書(エクセル:28KB)
3.居宅訪問型児童発達支援・保育所等訪問支援
加算名 様式番号 様式名
訪問支援員特別加算 加算別紙55 訪問支援員特別加算届出書(エクセル:27KB)
4.福祉型障害児入所支援・医療型障害児入所支援
加算名 様式番号 様式名
福祉専門職員配置等加算

加算別紙26

加算別紙27

福祉専門職員配置等加算に関する届出書(エクセル:37KB)

(資格証明書写又は

勤続年数証明書(エクセル:12KB)を添付)

小規模グループケア加算 加算別紙60

小規模グループケア加算体制届出書(エクセル:36KB)

(新規の届出の場合、小規模グループケアを行う施設の平面図を添付)

重度障害児支援加算(強度行動障害)

加算別紙56

加算別紙56-2

重度障害児支援加算(新規追加分)に関する届出書(エクセル:27KB)

強度行動障害支援者養成研修受講状況(エクセル:27KB)

(研修修了証写を添付)

※(参考・届出不要)支援計画シート等の取扱い

心理担当職員配置体制加算

加算別紙61

加算別紙61-2

心理担当職員配置体制加算届出書(エクセル:26KB)

心的外傷のための心理療法を必要とする障害児(エクセル:27KB)

児童指導員等加配加算

(福祉型障害児入所施設)

加算別紙62  児童指導員等加配加算に関する届出書(福祉型障害児入所施設)(エクセル:13KB)

強度行動障害児特別支援加算

(福祉型障害児入所施設)

加算別紙63

加算別紙56-2 

強度行動障害児特別支援加算届出書(福祉型障害児入所施設)(エクセル:15KB)

強度行動障害支援者養成研修受講状況(エクセル:27KB)

(研修修了証の写を添付)

※(参考・届出不要)支援計画シート等の取扱い

看護職員配置加算

(福祉型障害児入所施設)

加算別紙64  看護職員配置加算に係る届出書(福祉型障害児入所施設)(エクセル:14KB)

保育職員加配加算

(医療型障害児入所施設)

加算別紙65 保育職員加配加算に関する届出書(エクセル:12KB)

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2.自己評価結果等の公表等について

(1)県通知・届出書

(平成30年11月8日付障がい者支援課通知) 

(平成30年11月19日付障がい者支援課通知)

  自己評価結果等の公表にかかる届出にあたっては本届出書を使用してください。届出方法等については「児童発達支援ガイド

  ライン及び放課後等デイサービスガイドラインに基づいた自己評価結果等にかかる届出について(通知)」を参照してくださ

  い。

(2)児童発達支援ガイドライン

(3)放課後等デイサービスガイドライン

3.関係通知

【報酬通知】

 行動援護及び強度行動障害支援者養成研修に係る各加減算における支援計画シート等の取扱いについては、以下の通知を参考にして作成してください。

【H27年11月17日通知】 支援計画シート等の取扱いについて(PDF:205KB)

【参考例】支援計画シート等参考例(PDF:895KB)

【県通知】

H31年3月4日 児童虐待防止のための指定障害児通所支援事業所と市町村・児童相談所の連携について(通知)

平成31年3月4日付け県通知文(ワード:23KB)

「学校、保育所、認定こども園及び認可外保育施設等から市町村又は児童相談所への定期的な情報提供について」(平成31年2月28日付け厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長等連名通知)(PDF:188KB)

「児童虐待防止対策に係る学校等・教育委員会等と市町村・児童相談所との連携の強化について」(平成31年2月28日付け厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長等連名通知)(PDF:131KB)

「障害児通所支援事業所における緊急時の対応について」(平成31年2月28日付け厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部障害福祉課長通知)(PDF:54KB)

H29年5月19日課後等デイサービス事業所の質の向上のための取組について

平成29年5月19日付け通知文(PDF:161KB)

 

 H29年3月31日童発達支援管理責任者の要件について

平成29年3月31日付け通知文(PDF:96KB)

児童発達支援管理責任者の要件について(PDF:234KB)

改正告示(平成29年厚生労働省告示第83号)(PDF:14KB)

新旧対照表(PDF:34KB)

当初告示(平成24年厚生労働省告示第230号)(PDF:116KB)

 

※地方分権一括法により、障害者自立支援法、児童福祉法が改正され、これまで全国一律に厚生労働省令で定めていた指定障害児通所支援事業等の指定基準を県の条例で定めることとなり、平成25年4月1日に施行されました。

 詳しくは障害福祉施設基準専門分科会のページを御覧ください。

H29年4月1日【指定障害児通所支援事業】

指定基準条例(PDF:313KB)

施行規則(PDF:200KB)

解釈通知(PDF:523KB)

H25年4月1日【指定障害児入所施設】

指定基準条例(PDF:306KB)

施行規則(PDF:156KB)

解釈通知(PDF:463KB)

【国通知】

平成30年7月26日

放課後等デイサービスの運用改善に向けた取組(PDF:93KB)

平成30年3月2日

平成30年度障害福祉サービス等報酬改定における放課後等デイサービスの報酬区分の導入について(その2)(PDF:134KB)

平成30年2月13日

平成30年度障害福祉サービス等報酬改定における放課後等デイサービスの報酬区分の導入について(PDF:266KB)

平成29年3月31日

「児童福祉法に基づく指定通所支援の事業の人員、設備及び運営に関する基準について」等の一部改正について(PDF:89KB)

児童福祉法に基づく指定通所支援の事業等の人員、設備及び運営に関する基準について(新旧対照表)(PDF:251KB)

児童福祉法に基づく指定通所支援及び基準該当通所支援に要する費用の額の算定に関する基準等の制定に伴う実施上の留意事項について(新旧対照表)(PDF:152KB)

平成27年3月31日

児童福祉法に基づく指定通所支援の事業の人員、設備及び運営に関する基準について(PDF:523KB)

児童福祉法に基づく指定通所支援及び基準該当通所支援に要する費用の額の算定に関する基準等の制定に伴う実施上の留意事項について(PDF:501KB)

H24年3月30日

児童福祉法に基づく指定障害児通所支援の事業等の人員、設備及び運営に関する基準について(PDF:225KB)

児童福祉法に基づく指定障害児入所施設等の人員、設備及び運営に関する基準について(PDF:203KB)

H24年2月8日

障害者自立支援法・児童福祉法等の一部改正に伴う指定に係る留意事項等について(PDF:264KB)

H24年2月3日

児童福祉法に基づく指定障害児通所支援の事業等の人員、設備及び運営に関する基準(PDF:247KB)

児童福祉法に基づく指定障害児入所施設等の人員、設備及び運営に関する基準(PDF:227KB)

児童福祉施設の設備及び運営に関する基準の一部を改正する省令(PDF:139KB)

 3-1.就学前障がい児の通所・入所支援の無償化に関する資料について

1.無償化の概要(PPT:135KB)

2.施設等利用給付事務等の実務フロー(第1版)(PDF:430KB)

3.就学前の障害児の発達支援の無償化に係る自治体事務FAQ(令和元年8月29日版)(エクセル:50KB)

4.通所支援事業所向け資料

  ・就学前障がい児の発達支援の無償化への対応について(通所事業所あて)(ワード:37KB)

  ・別添1 周知用チラシ(PPT:97KB)

  ・別添2 受給者証更新後(表記例)(PPT:86KB)

  ・別添3 請求明細書(例)(PPT:127KB)

5.入所施設向け資料

  ・就学前障がい児の発達支援の無償化への対応について(入所施設あて)(ワード:34KB)

  ・別添1 入所周知用チラシ(PPT:95KB)

  ・別添2 入所受給者証更新後(表記例)(PDF:46KB)

  ・別添3 入所請求明細書(例)(PPT:127KB)

 

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お問い合わせ

健康福祉部障がい者支援課

電話番号:026-235-7149

ファックス:026-234-2369

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