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更新日：2024年9月12日
障害福祉サービス事業所の指定申請等様式（R6年8月1日更新）
このページに掲載している内容は次のとおりです。（クリックすると掲載部分にジャンプします）
1.指定申請に必要な様式
障害福祉サービスを提供するためには、事業所としての指定を受けることが必要です。
申請書類は、事業所所在地管轄の保健福祉事務所福祉課あて提出してください。
ア.チェックリスト
（1）指定申請・変更指定申請・指定更新申請
当県において、指定申請の提出書類を確認する時に使用しているチェックリストです。
チェックリストは、申請書に添付してください。
- 居宅介護等（エクセル：49KB）
- 短期入所（エクセル：23KB）
- 自立訓練（機能訓練・生活訓練)（エクセル：66KB）
- 就労移行支援（エクセル：62KB）
- 就労継続支援A型（エクセル：60KB）
- 就労継続支援B型（エクセル：59KB）
- 施設入所支援（エクセル：55KB）
- 生活介護（エクセル：67KB）
- 療養介護（エクセル：69KB）
- 指定一般相談支援（エクセル：50KB）
- 共同生活援助（エクセル：26KB）
- 就労定着支援（エクセル：26KB）
- 自立生活援助（エクセル：53KB）
- 共生型居宅介護・重度訪問介護（エクセル：22KB）
- 共生型生活介護・機能訓練・生活訓練（エクセル：26KB）
- 共生型短期入所（エクセル：24KB）
（2）変更届
変更届出書提出の際に、添付が必要となる書類のチェックリストです。
イ.申請書類様式
指定申請書
- （様式1）指定申請書（エクセル：42KB）
- （様式1（別紙））他の法律において既に指定を受けている事業（エクセル：30KB）
- （様式1-2）変更指定申請書（エクセル：41KB）
- （様式1-3）指定更新申請書（エクセル：49KB）
変更・廃止・休止・再開・指定辞退
付表
- （付表1）居宅介護、重度訪問介護、同行援護、行動援護（エクセル：43KB）
- （付表1-2）居宅所在地以外で実施する場合（エクセル：34KB）
- （付表2）療養介護（エクセル：40KB）
- （付表3）生活介護（エクセル：45KB）
- （付表3-2）一体的に実施する従たる事業所（エクセル：43KB）
- （付表5）短期入所（エクセル：45KB）
- （付表6）重度障がい者等包括支援（エクセル：41KB）
- （付表7）共同生活援助（エクセル：64KB）
- （付表8その1）障がい者支援施設（エクセル：43KB）
- （付表8その2）昼間実施サービス・施設入所支援（エクセル：40KB）
- （付表8その3）従業員の職種・員数（エクセル：36KB）
- （付表9）自立訓練（機能訓練）（エクセル：44KB）
- （付表9-2）一体的に実施する従たる事業所（エクセル：42KB）
- （付表10）自立訓練（生活訓練）（エクセル：44KB）
- （付表10-2）一体的に実施する従たる事業所（エクセル：41KB）
- （付表11）就労移行支援（エクセル：42KB）
- （付表11-2）一体的に実施する従たる事業所（エクセル：40KB）
- （付表12）就労継続支援（エクセル：42KB）
- （付表12-2）一体的に実施する従たる事業所（エクセル：39KB）
- （付表13その1）多機能型による事業を実施する場合の記載事項（エクセル：47KB）
- （付表13その2）多機能型の従業者の職種・員数（エクセル：37KB）
- （付表14）指定一般相談支援事業所（エクセル：37KB）
- （付表14）別紙他の事業所又は施設の従事者と兼務する地域移行支援・地域定着支援に従事する者について（エクセル：31KB）
- （付表14別紙2）（地域移行・地域定着）のみ指定の場合の連携体制（エクセル：28KB）
- （付表16-1）就労定着支援の指定に係る記載事項（エクセル：18KB）
- （付表16-2）一般就労移行実績（エクセル：13KB）
- （付表17）自立生活援助（エクセル：18KB）
- (付表17)別紙併設する他の事業所の職務と兼務する自立生活援助に従事する者について（エクセル：31KB）
介護給付費等算定に関する書類
- 様式等については、以下からご確認ください。
- 各加算を算定する場合は、加算等算定に必要となる届出書について のうち、各サービス届出様式から必要な様式を取得し、添付してください。
参考様式
- （参考様式1）平面図（エクセル：27KB）
- （参考様式2）設備、備品等一覧（エクセル：27KB）
- （参考様式2-2）設備、備品等一覧（指定一般相談支援）（エクセル：30KB）
- （参考様式3）経歴書（エクセル：32KB）
- （参考様式4）実務経験証明書（エクセル：32KB）
- （参考様式5）実務経験見込証明書（エクセル：32KB）
- （参考様式6）利用者からの苦情解決措置概要（エクセル：29KB）
- （参考様式7）主たる対象者を特定する理由（指定障がい福祉サービス）（エクセル：29KB）
- （参考様式7-2）主たる対象者を特定する理由（指定一般相談支援）（エクセル：29KB）
- （参考様式8）第36条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書（指定障がい福祉サービス）（エクセル：40KB）
- （参考様式8-2）第36条第3号各号の規定に該当しない旨の誓約書（指定一般相談支援）（エクセル：42KB）
- （参考様式9）共同生活援助に係る共同生活住居及び入居者の状況（エクセル：22KB）
- （参考様式13）協議会等への報告・協議会からの評価等に関する措置の概要（エクセル：32KB）
- （参考様式14）サービス管理責任者等の実践研修受講に係る実務経験短縮の届出書（エクセル：32KB）
- （参考様式15）配置職員予定者就任承諾書（ワード：21KB）
- （参考様式16）配置職員予定者就任取下げ書（ワード：21KB）
食費等の実費徴収額（施設入所支援）
事務連絡
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