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更新日：2020年12月17日
長野県立総合リハビリテーションセンター
書式集
判定のために必要な書式
| 様式1 | 判定依頼書（ワード：48KB） | 2020-07 | |
| 様式2 | （1） | 2020-07 | |
| 様式2 | （2） | 2020-07 | |
| 様式2 | （3） | 2020-07 | |
| 様式2 | （4） | 2020-07 | |
| 様式3 | （1） |
2020-07 |
|
| 様式3 | （2） | 補装具費支給意見書（難病）（ワード：27KB） | 2020-04 |
| 様式4 | （1） | 車椅子処方箋（採型表）（ワード：528KB） | 2020-07 |
| 様式4 | （2） | 電動車椅子処方箋（採型表）（ワード：45KB） | 2020-07 |
| 様式4 | （3） | 2020-04 | |
| 様式5 | （1） | 義手処方箋（エクセル：17KB） | 2020-07 |
| 様式5 | （2） | 義足処方箋（エクセル：18KB） |
2020-07 |
| 様式5 | （3） | 装具処方箋（エクセル：30KB） |
2020-07 |
| 様式5 | （4） | 座位保持装置処方箋（採型表）（ワード：69KB） | 2020-04 |
| 様式6 | （1） | 特例補装具調査書（肢体）（ワード：38KB） | 2020-07 |
| 様式6 | （2） | 障がい者総合支援法による補装具費支給調査書（介護保険対象者用）（ワード：49KB） | 2020-07 |
| 様式6 | （3） | 2020-07 | |
| 様式7 | （1） | 補装具費支給意見書（聴覚）（ワード：93KB） | 2020-07 |
| 様式7 | （2） | 耳あな型補聴器調査書（ワード：35KB） | 2020-07 |
| 様式7 | （3） | 両耳装用調査書（ワード：37KB） | 2020-07 |
| 様式8 | 補装具費支給意見書(視覚)（ワード：37KB） | 2020-07 | |
| 様式10 | （1）1. | 2020-07 | |
| 様式10 | （1）2. | 2020-07 | |
| 様式10 | （2） | 自立支援医療（更生医療）意見書（人工透析・腎臓移植）（ワード：47KB） | 2020-07 |
| 様式11 | 自立支援医療（更生医療）予定期間変更届（ワード：44KB） | 2019-07 | |
| 施設部門入所関係文書 | |||
|---|---|---|---|
| 様式12 | （1） | 施設利用申込書 | 2006-04 |
| 様式12 | （2） | 健康診断書 | 2009-02 |
| 様式12 | （3） | 視覚障がい者状況調査書（センター入所利用者用） | 2006-04 |
| 身体障がい者手帳関連(個別書式は次章) | |||
| 様式13 | （1） | 身体障がい者手帳交付申請書 | - |
| 様式13 | （2） | 身体障がい者手帳再交付申請書 | - |
| 様式13 | （3） | 身体障がい者居住地(氏名)変更届書 | - |
| 様式13 | （4） | 身体障がい者手帳返還届書 | - |
| 身体障がい者手帳診断書・意見書総括表記載確認の手引き（PDF：120KB） | - | ||
身体障がい者手帳関連書式
身体障がい者手帳の申請書類（申請者用）
身体障がい者手帳の交付をご希望される方が、医師の診断書と一緒に市町村の窓口に提出していただく書式です。
| 別表第2号 | 身体障がい者手帳交付申請書（ワード：35KB） |
| 様式第3号 | 身体障がい者居住地(氏名)変更届書（ワード：37KB） |
| 様式第4号 | 身体障がい者手帳再交付申請書（ワード：38KB） |
| 様式第5号 | 身体障がい者手帳返還届書（ワード：31KB） |
15条指定医師指定申請書類（医師用）
長野県社会福祉審議会身体障がい者福祉専門分科会審査部会の規定により、医師としての実務経験が肢体不自由の場合は6年以上、その他の障がいの場合は5年以上であることが必要です。
| 様式1～2 | 15条指定医師新規申請 |
| 様式3 | 15条指定医師氏名・住所変更 |
| 様式4 | 15条指定医師辞退届 |
身体障がい者診断書・意見書（医師用）の留意点
診断書については、すべて15条指定医師が記入する必要があります。
診断書・意見書の様式は各市町村の福祉の窓口でもらうことができます。
各医療機関等の電子化システムで出力する場合も、必ず所定の様式にまとめたうえ（1枚にする）で15条指定医師の押印の上、申請者様にお渡しください。（様式のまとめ方は以下タイプ1、2を参考にしてください）
書類出力の都合上、やむを得ずA4片面・複数枚の診断書になる場合には、医療機関にて、全ての診断書・意見書に本人名の記載、診断日、指定医師の記名・押印をしてください。
タイプ1
※「聴覚」のみの場合には上記の「聴覚（単独）」をご利用ください。
タイプ2
| 視覚 | 身体障がい者診断書・意見書（視覚障がい用）（PDF：243KB） |
| 聴覚、平衡又は音声・言語 | 身体障がい者診断書・意見書（聴覚、平衡又は音声言語機能障がい用）（PDF：211KB） |
| そしゃく（医師用） | |
| 聴覚、平衡、音声・言語又はそしゃく機能障がい（重複用） | 身体障がい者診断書・意見書（聴覚、平衡、音声・言語又はそしゃく機能障がい用）（PDF：277KB） |
| 肢体 | 身体障がい者診断書・意見書（肢体不自由・脳原性運動機能障がい用）（PDF：405KB） |
| 肝臓 | 身体障がい者診断書・意見書（肝臓機能障がい用）（PDF：247KB） |
| ぼうこう・直腸 | 身体障がい者診断書・意見書（ぼうこう又は直腸機能障がい用）（PDF：224KB） |
| 免疫（13歳以上） | 身体障がい者診断書・意見書（免疫機能（13歳以上）障がい用）（PDF：257KB） |
| 免疫（13歳未満） | 身体障がい者診断書・意見書（免疫機能（13歳未満）障がい用）（PDF：254KB） |
※「視覚」、「聴覚、平衡又は音声・言語」、「肝臓」、「免疫（13歳以上）」は3ページとなります。
タイプ3
| そしゃく（歯科医用） | そしゃく機能障がい診断書（歯科）（PDF：65KB） |
指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）
指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定事務取扱要領（PDF：696KB）
（令和2年4月1日改正）
医療機関の担当者様に利用していただく書式集です。
指定（変更）申請書
新たに指定を申請する時又は指定を受けている「医療の種類」を変更する時に、提出が必要です。
| 病院又は診療所 | 様式1-（1）（ワード：112KB） |
| 薬局 | 様式1-（2）（ワード：45KB） |
| 訪問看護ステーション | 様式1-（3）（ワード：45KB） |
指定更新申請書
指定を受けている「医療の種類」ごとに作成・提出が必要です。
| 病院又は診療所 | 様式3-（1）（ワード：47KB） |
| 薬局 | 様式3-（2）（ワード：42KB） |
| 訪問看護ステーション | 様式3-（3）（ワード：47KB） |
変更届出書
現在の指定内容変更（「医療の種類」を除く）が生じた場合は、変更届出書の提出が必要です。
【留意事項】
（1）「変更年月日」には、変更が実際にあった日付をご記載ください。
（2）届出事項に変更が生じた場合は速やかに変更届出書を提出してください。出来る限り事前の届出をお願いします。なお、変更年月日から2か月以降の申請となった場合、「遅延理由書」（任意様式）をご提出ください。
（3）病院又は診療所において、「主として担当する医師又は歯科医師」が変更になった場合、意見書等については変更が承認される前に作成されたものであっても、「主として担当する医師又は歯科医師」が作成したものとみなします。ただし、変更が承認されなかった場合は、意見書等は無効となります。
| 病院又は診療所 | 様式2-（1）（ワード：101KB） |
| 薬局 | 様式2-（2）（ワード：40KB） |
| 訪問看護ステーション | 様式2-（3）（ワード：42KB） |
| 遅延理由書（任意様式） | 任意様式例（ワード：17KB） |
指定辞退届
指定を辞退する場合には、辞退届の提出が必要です。
| 指定辞退届 | 様式8 |
凡例
Word97-2003文書
Excel97-2003文書
Zipパスなし
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