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更新日:2019年9月19日

介護保険事業者指定(許可)申請関係等様式

〇事業者の指定等に係る要綱及び実施要領

 指定居宅サービス事業者、介護保険施設及び指定介護予防居宅サービス事業者の
指定等に関する要綱(ワード:17KB)

 指定居宅サービス事業者、介護保険施設及び指定介護予防居宅サービス事業者の
指定等に関する要綱の実施要領(ワード:33KB)
 

 (要領別表)(ワード:97KB)

〇受付窓口: 各保健福祉事務所 福祉課
         (土、日、祝日及び12月29日~翌年1月3日までを除きます。)

〇提出部数: 2部

1 指定(許可)・更新申請書

5 (申請様式集)参考様式

2 変更届、変更申請書、廃止・休止・再開届

6 老人福祉法関係届出様式

3 申請書類確認票

7 介護サービス情報の公表に係る基本情報調査票

4 (申請様式集)付表

8 業務管理体制整備に関する届出

 

 

1 指定・更新申請書

 

 

様式の種別

指定・更新申請書

申請書には、申請確認票に記載された書類を添付してください

指定(許可)申請書(エクセル:32KB)

指定(許可)更新申請書(エクセル:32KB)

                 ※生活保護法による介護機関の指定について(必ずお読み下さい)

2 変更届、変更申請書、廃止・休止・再開届

 

 

様式の種別

変更届

★事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令(介護保険施行規則)で定める事項に変更があった場合には、10日以内に届け出てください。

法人情報に係る変更(3,4,5の事項)については、法人ごとに1部作成し、介護支援課あてに提出してください。その際、法人が開設する介護保険事業所の介護保険事業所番号・事業所名称・サービス種類・所在地を記した一覧表を添付してください。

変更届出書

変更届出書添付書類一覧表

変更申請書  ★変更申請書は、変更日の1月前までに提出してください。

介護老人保健施設開設許可事項変更申請書

介護老人保健施設管理者承認申請書

介護老人保健施設広告事項許可申請書

指定介護療養型医療施設指定変更申請書

指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書

介護医療院開設許可事項変更申請書

介護医療院管理者承認申請書

介護医療院広告事項許可申請書

廃止・休止届

★事業所の廃止・休止については、「廃止・休止の日の1月前」まで(事前) に届け出てください。

廃止・休止届出書

指定を不要とする旨の申出書

指定を不要とする旨の申出書(共生型居宅サービス用)

指定辞退届出書

再開届

再開届出書

3 申請書類確認票

 

サービスの種別

<新規指定>
<更新申請>
申請書類確認票

訪問介護

共生型訪問介護

訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護

訪問看護・介護予防訪問看護

訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション

居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導

通所介護

共生型通所介護

通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション

短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護

共生型短期入所生活介護・共生型介護予防短期入所生活介護

短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護

特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護

福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所

特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所

介護老人福祉施設

介護老人保健施設

介護医療院

介護療養型医療施設

 

4 付表

 

添付書類

サービスの種別

【付表】

事業所

施設の指定

許可に係る記載事項

付表1 訪問介護・介護予防訪問介護

付表2 訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護

付表3 訪問看護・介護予防訪問看護

付表4 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション

付表5 居宅療養管理指導・介護予防訪問居宅療養管理指導

付表6 通所介護

付表7 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション

付表8-1 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護(単独型)

付表8-2 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護(本体施設が特別養護老人ホームの場合の空床利用型・併設事業所型)

付表8-3短期入所生活介護・介護予防短期入所生活(本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型)

付表9 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護

付表10 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護

付表11 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与

付表12 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売

付表13 介護老人福祉施設

付表14 介護老人保健施設

付表15 介護医療院(エクセル:24KB)

付表16-1 介護療養型医療施設(病院の場合)

付表16-2 介護療養型医療施設(診療所の場合)

 

 5 参考様式

 

参考様式1

 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

   従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:172KB)

      ※該当するサービスのシートをご覧ください。

参考様式2

 管理者届出書

参考様式3

 管理者/サービス提供責任者/経験看護師等経歴書

 ※経歴書記載例   経歴書を作成する際にご覧ください。

参考様式4

 平面図

参考様式5

 居室面積一覧表

参考様式6

 設備・備品等一覧表

参考様式7

 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式8

 サービス提供実施単位一覧表

参考様式9

 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所地

参考様式10-1

 誓約書 居宅サービス事業

参考様式10-2

 誓約書 介護予防サービス事業

参考様式10-3

 誓約書 介護護老人福祉施設

参考様式10-4

 誓約書 介護老人保健施設

参考様式10-5

 誓約書 介護医療院

参考様式10-6

 誓約書 介護療養型医療施設

参考様式11

 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

参考様式12

 協力医療(歯科医療)機関

参考様式13-1

 介護老人保健施設に関する意見書

参考様式13‐2

 介護医療院に関する意見書

参考様式14-1

 建物構造・施設・設備・備品の概要

参考様式14-2

 施設の部門面積

参考様式14-3

 療養室の状況

参考様式15-1

 職員名簿

参考様式15-2

 職種別職員数

参考様式16-1

 併設施設の概要

参考様式16-2

 施設の共用に関する利用計画

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お問い合わせ

健康福祉部介護支援課

電話番号:026-235-7121

ファックス:026-235-7394

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