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更新日：2026年5月20日
老人福祉法関係様式
老人福祉法の規定に基づく老人居宅生活支援事業の開始届等に関する要綱（PDF：84KB）
様式
| 老人福祉法 上の条項 | 参考:届出が必要となる事業等 | ||||
|
要綱上の条項 |
様 式 | ||||
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第2条 |
（様式第1号）老人居宅生活支援事業 事業開始の届出書（エクセル：28KB） | 第14条 | 老人居宅生活支援事業（※） | ||
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第3条 |
（様式第2号）老人居宅生活支援事業 変更届出書（エクセル：28KB） | 第14条の2 | |||
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第4条 |
（様式第3号）老人居宅生活支援事業 廃止・休止届出書（エクセル：25KB） | 第14条の3 | |||
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第5条 |
（様式第4号）老人福祉施設及び有料老人ホーム 設置の届出書（エクセル：28KB） | 第15条第2項 | 老人デイサービスセンター、老人短期入所施設、養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、老人介護支援センター、有料老人ホーム | ||
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・第2項 |
（付表1）養護老人ホームの設置の届出に係る記載事項（エクセル：21KB） | 第15条第3項 | ・養護老人ホーム | ||
| ・第3項 | （付表2）特別養護老人ホームの設置の届出に係る記載事項（エクセル：25KB） | 第15条第3項 | ・特別養護老人ホーム | ||
| ・第4項 | （付表3）有料老人ホームの設置の届出に係る記載事項（エクセル：21KB） | 第29条第1項 | ・有料老人ホーム | ||
| 第6条 | （様式第5号）老人福祉施設及び有料老人ホーム 変更届出書（エクセル：35KB） | 第15条の2第1・2項 | 老人デイサービスセンター、老人短期入所施設、養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、老人介護支援センター、有料老人ホーム | ||
| 第7条 | （様式第6号）老人福祉施設及び有料老人ホーム 廃止・休止・入所定員の減少・増加届出（認可申請）書（エクセル：27KB） | 第16条第1~3項 第29条第2・3項 |
老人デイサービスセンター、老人短期入所施設、養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、老人介護支援センター、有料老人ホーム | ||
| 第8条 | （様式第7号）養護老人ホーム 設置認可の申請書（エクセル：31KB） | 第15条第4項 | 養護老人ホーム | ||
| 第9条 | （様式第8号）特別養護老人ホーム 設置認可の申請書（エクセル：38KB） | 第15条第4項 | 特別養護老人ホーム | ||
※「老人居宅生活支援事業」とは、老人居宅介護等事業、老人デイサービス事業、老人短期入所事業、小規模多機能型、居宅介
護事業、認知症対応型老人共同生活援助事業及び複合型サービス福祉事業をいいます。（老人福祉法5条の2）
（参考資料）
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