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更新日:2022年4月4日

温泉法関係の様式

温泉法関係の申請・届出様式を掲載しています。

ダウンロードしたい様式(ワード又はPDF)をクリックすると、申請・届出様式とともに、必要となる添付書類、手数料、提出部数等もご覧いただけます。

なお、これ以外にも必要な場合がありますので、管轄の保健福祉事務所(保健所)に必ず確認してから提出してください。

掘削・増掘・動力装置に関するもの

 土地掘削許可申請書  (ワード:21KB) (PDF:157KB)

 湧出路増掘許可申請書 (ワード:21KB) (PDF:154KB)

 動力装置許可申請書 (ワード:19KB) (PDF:144KB)

(土地掘削・湧出路増掘・動力装置)許可有効期間更新申請書(ワード:18KB) (PDF:83KB)

(土地掘削・湧出路増掘・動力装置)許可に係る地位の承継承認申請書

  (ワード:18KB) (PDF:112KB)

(土地掘削・湧出路増掘)施設等変更許可申請書  (ワード:17KB) (PDF:105KB)

(土地掘削・湧出路増掘・動力装置)工事着手届   (ワード:17KB) (PDF:120KB)

(土地掘削・湧出路増掘・動力装置)工事完了届  (ワード:17KB) (PDF:111KB)

(土地掘削・湧出路増掘・動力装置)工事廃止届  (ワード:17KB) (PDF:111KB)

しゅんせつ工事等施行報告書 (ワード:17KB) (PDF:93KB)

しゅんせつ工事等完了届 (ワード:38KB) (PDF:95KB)

動力装置修繕届 (ワード:41KB) (PDF:125KB)

動力装置修繕完了届 (ワード:40KB) (PDF:111KB)

 

利用に関するもの

保健所設置市(長野市及び松本市)内に所在する施設に関する申請等は、管轄の市保健所にお問い合わせください。

長野市保健所 食品生活衛生課(別ウィンドウで外部サイトが開きます)

松本市保健所 食品・生活衛生課(別ウィンドウで外部サイトが開きます)

 

 揚湯試験実施届 (ワード:39KB) (PDF:112KB)

 温泉採取許可申請書 (ワード:19KB) (PDF:122KB)

 温泉採取許可に係る地位の承継承認申請書 (ワード:18KB) (PDF:103KB) 

 可燃性天然ガス濃度確認申請書 (ワード:18KB) (PDF:97KB)

 可燃性天然ガスの濃度確認に係る地位の承継届 (ワード:17KB) (PDF:84KB)

 温泉採取施設等変更許可申請書 (ワード:18KB) (PDF:105KB)

 温泉採取施設等変更工事完了届 (ワード:16KB) (PDF:117KB)

 温泉採取事業廃止届 (ワード:17KB) (PDF:89KB)

 温泉利用許可申請書 (ワード:16KB) (PDF:126KB)

 温泉利用許可にかかる地位の承継承認申請書 (ワード:18KB)(PDF:106KB)

 温泉成分等掲示内容届 (ワード:24KB) (PDF:214KB)

 温泉利用許可施設変更届 (ワード:17KB) (PDF:130KB)

 温泉利用届(一時的足湯用) (ワード:17KB) (PDF:94KB)

 温泉成分分析機関登録申請書 (ワード:17KB) (PDF:105KB)

 温泉成分分析機関登録事項変更届  (ワード:17KB) (PDF:100KB)

 温泉成分分析業務廃止届 (ワード:16KB) (PDF:70KB)

(温泉湧出地・温泉利用施設所在地)地目(地番)変更報告書 (ワード:17KB) (PDF:82KB)

(温泉採取者・温泉利用権者)住所(氏名)変更報告書 (ワード:17KB) (PDF:90KB)

 温泉に関する権利変動報告書 (ワード:18KB) (PDF:99KB)

 温泉採取(温泉利用)廃止報告書 (ワード:17KB) (PDF:76KB)

 温泉採取状況報告書 (ワード:44KB) (PDF:152KB)

 

 

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お問い合わせ

健康福祉部薬事管理課

電話番号:026-235-7157

ファックス:026-235-7398

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