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更新日:2019年1月12日

北信保健福祉事務所

生活衛生関係営業に係る申請・届出様式

ご利用にあたって

  • 北信保健所管内(中野市、飯山市、下高井郡、下水内郡)において、生活衛生関係営業(興行場、旅館業、公衆浴場、理容、美容、クリーニング)に係る申請や届出を行う際に必要となる様式を掲載しています。
  • 申請・届出等は電子媒体での提出はできません。A4サイズの用紙へ印刷し、持参又は郵送により提出してください。
    (提出先:〒389-2255 飯山市大字静間1340-1 北信保健所食品・生活衛生課 あて)
  • 許可申請に係る書類の提出にあたっては、日程に余裕をもって行ってください。
  • ご不明な点等については、事前に当所食品・生活衛生課(電話:0269-62-3106)までご相談ください。

 

 

興行場

様式 事項 添付書類/留意事項 手数料
興行場営業許可申請書
WORD形式(21KB)
PDF形式(179KB)
興行場を経営しようとするとき
  • 定款又は寄付行為の写し及び登記事項証明書(法人の場合)
  • 建物配置図及び各階平面図(縮尺100分の1以上のもの)
  • 営業施設の周辺200m以内の主な地物を明示した見取図
  • 建築又は用途変更の検査済証の写し
  • 消防法令適合通知書の写し
23,000円(長野県収入証紙)
興行場営業承継書
WORD形式(18KB)
PDF形式(94KB)
法人の合併又は分割、若しくは個人の死亡による相続に伴い、営業者の地位を承継したとき

(法人の場合)

  • 合併後存続する法人又は合併により設立される法人の定款又は寄附行為の写し(合併による場合)
  • 分割により興行場営業を承継する法人の定款又は寄附行為の写し(分割による場合)

(個人の場合)

  • 承継者の戸籍謄本
  • 被相続人の除籍謄本及び平成版改製原戸籍
  • 相続人全員の同意書(相続人が2人以上の場合)

※承継後遅滞なく届出

興行場営業許可申請書記載事項変更書
WORD形式(24KB)
PDF形式(72KB)
許可申請書に記載した事項を変更したとき
  • 変更内容を証する書類(登記事項証明書、平面図等)

※変更後10日以内に届出

興行場営業停止届
WORD形式(24KB)
PDF形式(72KB)
営業の全部又は一部を停止したとき

※停止後10日以内に届出

興行場営業廃止届
WORD形式(24KB)
PDF形式(72KB)
営業を廃止したとき

※廃止後10日以内に届出

旅館業

様式 事項 添付書類/留意事項 手数料
旅館業経営許可申請書
WORD形式(89KB)
PDF形式(186KB)
旅館業を営もうとするとき
  • 定款又は寄附行為の写し及び登記事項証明書(法人の場合)
  • 建物配置図、各階平面図及び浴槽水の循環系統図(縮尺100分の1以上のもの)
  • 消防法令適合通知書又は消防用設備等検査済証の写し
  • 施設周辺200m以内の主な地物を明示した見取図(旅館業法第3条3項に規定する学校等の敷地がおおむね100m以内にあるときはその距離を明示)
  • 建築・用途変更等の検査済証の写し
  • 水質検査書の写し(使用水が水道法に定める水道水以外の場合)
  • 宿舎事業許(認)可書・工作物新築等許可書の写し(自然公園内の場合)
  • 水質汚濁防止法に係る特定施設設置届出書の写し
23,000円
(長野県収入証紙)
旅館業経営承継承認申請書
WORD形式(18KB)
PDF形式(122KB)
法人の合併又は分割、若しくは個人の死亡による相続に伴い、営業者の地位を承継しようとするとき

(法人の場合)

  • 存続、設立、承継する法人の定款又は寄付行為の写し
  • 吸収合併契約書又は分割契約書

※合併又は分割が行われる前に申請

(個人の場合)

  • 承継者の戸籍謄本
  • 被相続人の除籍謄本
  • 平成版改製原戸籍
  • 相続人全員の同意書(相続人が2人以上の場合)
    参考様式WORD形式(14KB)PDF形式(56KB)

※被相続人の死亡後60日以内に申請

7,700円
(長野県収入証紙)
旅館業経営許可申請書記載事項変更書
WORD形式(24KB)
PDF形式(72KB)
許可申請書に記載した事項(営業の種別を除く)を変更したとき
  • 変更内容を証する書類(登記事項証明書、平面図等)

※変更後10日以内に届出

旅館業営業停止届
WORD形式(24KB)
PDF形式(72KB)
営業の全部又は一部を停止したとき

※停止後10日以内に届出

旅館業営業廃止届
WORD形式(24KB)
PDF形式(72KB)
営業を廃止したとき

※廃止後10日以内に届出

公衆浴場

様式 事項 添付書類/留意事項 手数料
公衆浴場営業許可申請書
WORD形式(87KB)
PDF形式(199KB)
公衆浴場を経営しようとするとき
  • 定款又は寄付行為の写し及び登記事項証明書(法人の場合)
  • 建物の配置図、各階平面図及び浴槽水の循環系統図(縮尺100分の1以上のもの)
  • 営業施設の周辺500m以内の見取図(普通公衆浴場にあっては、既存の普通公衆浴場の位置及び当該申請施設との距離を明示したもの)
  • 敷地または鉱泉湧出が他人の所有に係るものにあっては、所有者の承諾書
  • 温泉利用許可書の写し(温泉を使用する場合)
  • 共有者の住所、氏名、出資方法及び歩合並びに共同規約の写し(共同浴場の場合)
  • 水質検査書の写し(使用水が水道法で定める水道水以外の場合)
  • 建築又は用途変更の検査済証の写し
  • 消防用設備等検査済証又は消防法令適合通知書の写し
23,000円(長野県収入証紙)
公衆浴場営業承継届
WORD形式(18KB)
PDF形式(96KB)
法人の合併又は分割、若しくは個人の死亡による相続に伴い、営業者の地位を承継したとき

(法人の場合)

  • 合併後存続する法人又は合併により設立される法人の定款又は寄附行為の写し(合併による場合)
  • 分割により浴場業を承継する法人の定款又は寄附行為の写し(分割による場合)

(個人の場合)

  • 承継者の戸籍謄本
  • 被相続人の除籍謄本及び平成版改製原戸籍
  • 相続人全員の同意書(相続人が2人以上の場合)

※承継後遅滞なく届出

公衆浴場営業許可申請書記載事項変更届
WORD形式(24KB)
PDF形式(72KB)
許可申請書に記載した事項を変更したとき
  • 変更内容を証する書類(登記事項証明書、平面図等)

※変更後10日以内に届出

公衆浴場営業停止届
WORD形式(24KB)
PDF形式(72KB)
営業を停止したとき

※停止後10日以内に届出

公衆浴場営業廃止届
WORD形式(24KB)
PDF形式(72KB)
営業を廃止したとき

※廃止後10日以内に届出

 

理容所

様式 事項 添付書類/留意事項 手数料
理容所開設届
WORD形式(23KB)
PDF形式(138KB)
理容所を開設しようとするとき
  • 登記事項証明書(法人の場合)
  • 管理理容師であることを証する書類(管理理容師を置く場合)
  • 理容所の平面図(設備の配置及び寸法を明示)及び付近の見取図
  • 住民票の写し(住民基本台帳法(昭和42年法律第81号)第30条の45に規定する国籍等を記載したものに限る。)(開設者が外国人の場合)
  • 理容師免許証の写し(従事する理容師全員分)
  • 結核、皮膚疾患その他厚生大臣の指定する伝染性疾病の有無に関する医師の診断書(従事する理容師全員分)
17,000円(長野県収入証紙)
理容所承継届
WORD形式(19KB)
PDF形式(97KB)
法人の合併又は分割、若しくは個人の死亡による相続に伴い、開設者の地位を承継したとき

(法人の場合)

  • 合併後存続する法人若しくは合併により設立される法人又は分割により美容所営業者の地位を承継する法人の登記事項証明書

(個人の場合)

  • 承継者の戸籍謄本
  • 被相続人の除籍謄本及び平成版改製原戸籍
  • 相続人全員の同意書(相続人が2人以上の場合)

※承継後遅滞なく届出

理容所開設届出事項変更届
WORD形式(20KB)
PDF形式(89KB)
開設届に記載した事項を変更したとき

※変更後すみやかに届出

理容所廃止届
WORD形式(20KB)
PDF形式(89KB)
理容所を廃止したとき

※変更後すみやかに届出

 

美容所

様式 事項 添付書類/留意事項 手数料
美容所開設届
WORD形式(24KB)
PDF形式(138KB)
美容所を開設しようとするとき
  • 登記事項証明書(法人の場合)
  • 管理美容師であることを証する書類(管理美容師を置く場合)
  • 美容所の平面図(設備の配置及び寸法を明示)及び付近の見取図
  • 住民票の写し(住民基本台帳法(昭和42年法律第81号)第30条の45に規定する国籍等を記載したものに限る。)(開設者が外国人の場合)
  • 美容師免許証の写し(従事する美容師全員分)
  • 結核、皮膚疾患その他厚生大臣の指定する伝染性疾病の有無に関する医師の診断書(従事する美容師全員分)
17,000円(長野県収入証紙)
美容所承継届
WORD形式(19KB)
PDF形式(96KB)
法人の合併又は分割、若しくは個人の死亡による相続に伴い、開設者の地位を承継したとき

(法人の場合)

  • 合併後存続する法人若しくは合併により設立される法人又は分割により美容所営業者の地位を承継する法人の登記事項証明書

(個人の場合)

  • 承継者の戸籍謄本
  • 被相続人の除籍謄本及び平成版改製原戸籍
  • 相続人全員の同意書(相続人が2人以上の場合)

※承継後遅滞なく届出

美容所開設届出事項変更届
WORD形式(20KB)
PDF形式(101KB)
開設届に記載した事項を変更したとき

※変更後すみやかに届出

美容所廃止届
WORD形式(20KB)
PDF形式(101KB)
美容所を廃止したとき

※廃止後すみやかに届出

 

クリーニング所

様式 事項 添付書類/留意事項 手数料
クリーニング所開設届
WORD形式(20KB)
PDF形式(95KB)
クリーニング所を開設しようとするとき
  • クリーニング所の平面図(設備の配置及び寸法明示)
  • 付近の見取図
  • クリーニング師免許証の写し
  • 登記事項証明書(法人の場合)
17,000円(長野県収入証紙)
クリーニング所承継届
WORD形式(18KB)
PDF形式(57KB)
法人の合併又は分割、若しくは個人の死亡による相続に伴い、開設者の地位を承継したとき

(法人の場合)

  • 合併後存続する法人若しくは合併により設立される法人又は分割によりクリーニング所営業者の地位を承継する法人の登記事項証明書

(個人の場合)

  • 承継者の戸籍謄本
  • 被相続人の除籍謄本及び平成版改製原戸籍
  • 相続人全員の同意書(相続人が2人以上の場合)
    参考様式WORD形式(19KB)PDF形式(49KB)

※承継後遅滞なく届出

クリーニング所開設届出事項変更届
WORD形式(23KB)
PDF形式(84KB)
開設届に記載した事項を変更したとき
  • 変更内容を証する書類(登記事項証明書、クリーニング師免許証の写し等)

※変更後すみやかに届出

クリーニング所廃止届
WORD形式(23KB)
PDF形式(84KB)
クリーニング所を廃止したとき

※廃止後すみやかに届出

住宅宿泊事業(民泊)

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お問い合わせ

所属課室:長野県北信保健福祉事務所食品・生活衛生課

長野県飯山市大字静間1340-1

電話番号:0269-62-3106

ファックス番号:0269-62-6036

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