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更新日:2019年7月25日

建築物衛生関係様式

建築物における衛生的環境の確保に関する法律関係

特定建築物届出書
WORD形式 PDF形式

内容

特定建築物の届出を行う場合に使用

受付期間

随時(土、日、祝日及び12月29日~翌1月3日までを除く)

受付窓口

保健所食品・生活衛生課

添付書類

建築物の配置図、各階毎の平面図、空気調和設備の平面及び断面系統図、給排水設備の平面及び断面系統図、建築物の維持管理又は全部の管理について権原を有することを証する書類(所有者以外に当該権原を有する者がある場合に限る)、建築物環境衛生管理技術者免状の写

 

特定建築物変更(廃止)届出書
WORD形式 PDF形式

内容

特定建築物を使用する場合に使用

受付期間

随時(土、日、祝日及び12月29日~翌1月3日までを除く)

受付窓口

保健所食品・生活衛生課

添付書類

構造設備の変更の場合は、平面図及び系統図、特定建築物維持管理権原者の変更の場合は建築物の維持管理又は全部の管理について権原を有することを証する書類(所有者以外に当該管理権原がある場合に限る)、建築物環境衛生管理技術者の変更の場合は免状の写

 

建築物における衛生的環境の確保に関する事業登録申請書 (ワード:45KB) (PDF:170KB)

内容

建築物における衛生的環境の確保に関する事業登録をする場合に使用

※登録業種 

  • 1号:建築物清掃業 
  • 2号:建築物空気環境測定業
  • 3号:建築物空気調和用ダクト清掃業
  • 4号:建築物飲料水水質検査業
  • 5号:建築物飲料水貯水槽清掃業
  • 6号:建築物排水管清掃業
  • 7号:建築物ねずみ昆虫等防除業
  • 8号:建築物環境衛生総合管理業  

受付期間

随時(土、日、祝日及び12月29日~翌1月3日までを除く)

受付窓口

営業所所在地を管轄する保健所食品・生活衛生課

添付書類

  1. 機械器具の概要を記載した書面 (様式第2)
  2. 検査室(4号登録)、機械器具の保管庫(5号、6号、7号登録)の概要を記した図面 
  3. 監督者等の氏名を記載した書面(様式第3)
  4. 研修の実施状況を記載した書面(2号、4号登録を除く)(様式第4)
  5. 作業の実施方法等を記載した書面(様式第5)
  6. 監督者等が有資格者であることを証する書類
備考 手数料
35,000円(1号、2号、3号、4号、5号、6号、7号登録)
47,000円(8号登録)

建築物における衛生的環境の確保に関する事業登録変更届出書 (ワード:18KB) (PDF:73KB)

内容

建築物における衛生的環境の確保に関する事業登録事項に変更があった場合に使用

(変更後30日以内に届け出ること) 

受付期間

随時(土、日、祝日及び12月29日~翌1月3日までを除く)

受付窓口

営業所所在地を管轄する保健所食品・生活衛生課

変更届が

必要な事項

  • 氏名又は名称、住所、法人にあっては代表者の氏名に変更があった場合
  • 営業所の名称及び所在地並びに責任者の氏名に変更があった場合
  • 主要な機械器具その他の設備に変更があった場合
  • 監督者等に変更があった場合 
  • 作業及び作業に用いる機械器具その他の設備の維持管理の方法

備考

 

 

建築物における衛生的環境の確保に関する事業登録実績報告書 (ワード:33KB) (PDF:91KB)

内容

建築物における衛生的環境の確保に関する法律に基づく事業登録を行った者が、年間の事業実績を報告

受付期間

毎年6月末日までに

受付窓口

営業所所在地を管轄する保健所食品・生活衛生課

添付書類

設備・機器名簿

監督者等名簿

備考

 

 

 

建築物における衛生的環境の確保に関する事業登録廃止届 (ワード:14KB) (PDF:82KB)

内容

建築物における衛生的環境の確保に関する法律に基づく事業登録を廃止した場合

(廃止後30日以内に届け出ること)

受付期間

随時(土、日、祝日及び12月29日~翌1月3日までを除く)

受付窓口

営業所所在地を管轄する保健所食品・生活衛生課

備考

 

 

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お問い合わせ

健康福祉部食品・生活衛生課

電話番号:026-235-7153

ファックス:026-232-7288

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