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更新日：2021年2月10日
北信保健福祉事務所
温泉法関係申請・届出に関する様式
ご利用にあたって
- 北信保健福祉事務所管内（中野市、飯山市、下高井郡、下水内郡）において、温泉法等に基づく申請や届出等を行う際に必要となる様式を掲載しています。
- 申請・届出等は電子媒体での提出はできません。A4サイズの用紙へ印刷してください。
- 必要な添付書類は様式内に記載してあります。
- ご不明な点等については、事前に当所食品・生活衛生課（電話：0269-62-3106）までご相談ください。
留意事項
- 申請・届出書類は持参又は郵送により提出してください。
（宛先：〒389-2255飯山市大字静間1340-1北信保健福祉事務所食品・生活衛生課あて） - 許可申請に係る書類の提出にあたっては、日程に余裕をもって行ってください。
| 手続き | 事項 | 備考 |
|---|---|---|
| 温泉利用許可申請（ワード：21KB） |
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| 温泉成分等掲示内容届（ワード：25KB） |
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| 温泉利用許可に係る地位の承継承認申請（ワード：18KB） |
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| 温泉利用許可施設変更届（ワード：17KB） |
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| 温泉利用施設所在地地目（地番）変更報告書（ワード：16KB） |
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| 温泉利用権者住所（氏名）変更報告書（ワード：17KB） |
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| 温泉利用廃止報告書（ワード：16KB） |
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| 手続き | 事項 | 備考 |
|---|---|---|
| しゅんせつ工事等施工報告書（ワード：16KB） |
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| しゅんせつ工事等完了届（ワード：39KB） |
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| 動力装置修繕届（ワード：41KB） |
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| 動力装置修繕完了届（ワード：40KB） |
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| 温泉ゆう出地地目（地番）変更報告（ワード：16KB） |
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| 手続き | 事項 | 備考 |
|---|---|---|
| 温泉採取許可申請（ワード：19KB） |
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| 温泉採取許可に係る地位の承継承認申請（ワード：18KB） |
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| 可燃性天然ガス濃度確認申請書（ワード：18KB） |
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| 可燃性天然ガスの濃度確認に係る地位の承継届（ワード：16KB） |
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| 温泉採取施設等変更許可申請書（ワード：18KB） |
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| 温泉採取施設等変更工事完了届（ワード：15KB） |
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| 温泉採取事業廃止届（ワード：16KB） |
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| 温泉に関する権利変動報告書（ワード：17KB） |
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| 温泉採取廃止報告書（ワード：16KB） |
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| 様式 | 備考 |
|---|---|
| 温泉現況報告（温泉採取者の場合）（ワード：24KB） |
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| 温泉現況報告（温泉利用施設管理者の場合）（ワード：25KB） |
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