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更新日:2020年3月10日

諏訪保健福祉事務所

医療法関係申請・届出様式について 

ご利用にあたって

  • 医療法等に基づき、申請や届出に必要な様式を掲載しています。
  • 申請・届出等は電子媒体での提出はできません。A4サイズの用紙へ印刷してください。
  • 掲載している様式以外の様式や添付書類が必要な場合もあります。
  • ご不明な点等については、事前に当保健福祉事務所総務課まで御相談ください。
  • 掲載のない様式の提出についても、当保健福祉事務所総務課まで御連絡ください。

 

留意事項

  • 許可にかかる申請書類の提出にあたっては、日程に余裕を持って行ってください。
  • 各種届出の提出は、事実の生じた日から10日以内に行ってください。

 

様式一覧

診療所 

診療所の開設者が医師個人の場合
提出事由 様式 ワード
診療所を開設したとき 診療所開設届
(様式第9号)
ファイル(ワード:44KB)
様式第9号で届け出た事項を変更したとき 診療所開設届出事項変更届
(様式第28号)
ファイル(ワード:87KB)
診療所を休止(再開)したとき 病院(診療所、助産所)の休止(再開)届
(様式第11号)
ファイル(ワード:26KB)
診療所の場所が移転したとき 病院(診療所、助産所)の廃止届
(様式第12号)
ファイル(ワード:26KB)
診療所を閉院したとき 病院(診療所、助産所)の廃止届
(様式第12号)
ファイル(ワード:26KB)
開設者が死亡したとき 病院(診療所、助産所)の廃止届
(様式第12号)
ファイル(ワード:26KB)
開設者が死亡(失そう)したとき 病院(診療所、助産所)開設者死亡(失そう)届
(様式第13号)
ファイル(ワード:25KB)
開設者以外の者を診療所の管理者としたいとき 病院(診療所、助産所)開設者が他の者を管理者とする許可申請書
(様式第15号)
ファイル(ワード:28KB)
他の病院(診療所)の管理者である者を、診療所の管理者としたいとき 他の病院(診療所)の管理者である者を管理者とする許可申請書
(様式第17号)
ファイル(ワード:40KB)

 

診療所の開設者が医療法人の場合
提出事由 様式 ワード
新たな診療所開設の許可を得たいとき 診療所開設許可申請書
(様式第2号)
ファイル(ワード:50KB)
許可証受領後、診療所を開設したとき 病院(診療所)開設後届
(様式第30号)
ファイル(ワード:29KB)
様式第2号に記載した事項の変更許可を得たいとき 診療所開設許可事項変更許可申請書
(様式第5号)
ファイル(ワード:55KB)
様式第2号に記載した事項を変更したとき 診療所開設許可事項変更届
(様式第26号)
ファイル(ワード:45KB)
※変更したい項目によって様式第5号か第26号かが異なりますのでご注意ください。
様式第30号で届け出た事項を変更したとき 病院(診療所)開設後届出事項変更届
(様式第31号)
ファイル(ワード:30KB)
診療所を休止(再開)したとき 病院(診療所、助産所)の休止(再開)届
(様式第11号)
ファイル(ワード:26KB)
診療所の場所が移転したとき 病院(診療所、助産所)の廃止届
(様式第12号)
ファイル(ワード:26KB)
診療所を閉院したとき 病院(診療所、助産所)の廃止届
(様式第12号)
ファイル(ワード:26KB)
他の病院(診療所)の管理者である者を、診療所の管理者としたいとき 他の病院(診療所)の管理者である者を管理者とする許可申請書
(様式第17号)
ファイル(ワード:40KB)

 

病院 

提出事由 様式 ワード
新たな病院開設の許可を得たいとき 病院開設許可申請書
(様式第1号)
ファイル(ワード:49KB)
許可証受領後、病院を開設したとき 病院(診療所)開設後届
(様式第30号)
ファイル(ワード:29KB)
様式第1号に記載した事項の変更許可を得たいとき 病院開設許可事項変更許可申請書
(様式第4号)
ファイル(ワード:67KB)
様式第1号に記載した事項を変更したとき 病院開設許可事項変更届
(様式第25号)
ファイル(ワード:48KB)
※変更したい項目によって様式第4号か第25号かが異なりますのでご注意ください。
様式第30号で届け出た事項を変更したとき 病院(診療所)開設後届出事項変更届
(様式第31号)
ファイル(ワード:30KB)
病院の構造設備について自主検査を実施したとき 構造設備の自主検査結果届出書
(様式第21号)
ファイル(ワード:61KB)
病院の構造設備について使用の許可を得たいとき 病院構造設備使用許可申請書
(様式第22号)
ファイル(ワード:82KB)
病院を休止(再開)したとき 病院(診療所、助産所)の休止(再開)届
(様式第11号)
ファイル(ワード:26KB)
病院を閉院したとき 病院(診療所、助産所)の廃止届
(様式第12号)
ファイル(ワード:26KB)

 

エックス線 

提出事由 様式 ワード
医療機関内に診療用エックス線装置を設置したとき 診療用エックス線装置の設置届
(様式第34号)
ファイル(ワード:27KB)
様式第34号で届け出た事項を変更したとき 診療用エックス線装置の変更届
(様式第43号)
ファイル(ワード:32KB)
医療機関内に設置した診療用エックス線装置を廃止したとき 診療用エックス線装置の廃止届
(様式第50号)
ファイル(ワード:27KB)
上記いずれかの届出を提出する時の添付書類 エックス線装置届出様式
(別紙1)
ファイル(ワード:75KB)

 

医療法人 

提出事由 様式 ワード
医療法人の定款(寄付行為)変更の認可を得たいとき 定款(寄付行為)変更認可申請書
(様式第5号)
ファイル(ワード:28KB)
医療法人の理事長の変更登記を行ったとき 医療法人理事長変更登記届
(様式第17号の1)
ファイル(ワード:28KB)
医療法人の登記について、変更登記を行ったとき 医療法人登記事項変更登記完了届
(様式第17号の2)
ファイル(ワード:29KB)
医療法人の役員を変更したとき 医療法人役員変更届
(様式第18号)
ファイル(ワード:30KB)

 

あん摩マッサージ、はり、きゅう、柔道整復 

提出事由 様式 ワード
あん摩マッサージ指圧、はり、きゅうの業務を行う施術所を開設したとき あん摩マッサージ指圧、はり、きゅう施術所開設届
(様式第1号)
ファイル(ワード:39KB)
様式第1号で届け出た事項に変更が生じたとき あん摩マッサージ指圧、はり、きゅう施術所開設届出事項変更届
(様式第2号)
ファイル(ワード:29KB)
様式第1号により開設した施術所を休止(廃止)したとき あん摩マッサージ指圧、はり、きゅう施術所休止(廃止)届
(様式第3-1号)
ファイル(ワード:25KB)
上記届出により休止していた施術所を再開したとき あん摩マッサージ指圧、はり、きゅう施術所再開届
(様式第3-2号)
ファイル(ワード:25KB)
施術所を設けず、出張によって上記施術を行う業務を開始(休止・廃止・再開)したとき 出張によるあん摩マッサージ指圧、はり、きゅう等業務開始(休止・廃止・再開)届
(様式第4号)
ファイル(ワード:27KB)
柔道整復業を行う施術所を開設したとき 柔道整復施術所開設届
(様式第6号)
ファイル(ワード:37KB)
様式第6号で届け出た事項に変更が生じたとき 柔道整復施術所開設届出事項変更届
(様式第7号)
ファイル(ワード:29KB)
様式第6号により開設した施術所を休止(廃止)したとき 柔道整復施術所の休止(廃止)届
(様式第8-1号)
ファイル(ワード:25KB)
上記届出により休止していた施術所を再開したとき 柔道整復施術所の再開届
(様式第8-2号)
ファイル(ワード:25KB)
様式第1号、6号により施術所を開設した後、その証明書の交付を受けたいとき 施術所届出済証明書交付申請書
(別紙様式1)
ファイル(ワード:25KB)
様式第4号により開始届を提出した後、その証明書の交付を受けたいとき 出張業務開始届出済証明書交付申請書
(別紙様式1)
ファイル(ワード:26KB)

 

 

(注)施術所の開設届を当保健所まで提出する際には免許の原本の確認を行いますので、あん摩マッサージ師、はり師、きゅう師及び柔道整復師の免許の原本と身分証明書(運転免許等)も持参してください。

 

 

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お問い合わせ

所属課室:長野県諏訪保健福祉事務所総務課

長野県諏訪市上川1-1644-10

電話番号:0266-53-6000

ファックス番号:0266-57-2953

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