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更新日：2024年8月28日
心身障害者扶養共済制度の様式
心身障害者扶養共済制度の所定の様式を掲載しています。
手続きの窓口はお住まいの市町村の障がい福祉担当課になります。（様式は窓口にご用意があります）
加入申し込み・口数追加
- 加入等申込書（ワード：28KB）
- 障害証明書（ワード：25KB）
- 申込者告知書（専用の用紙に申込者の健康状態等を記入していただきます。）
- 加入申込者の住民票の写し（以下、「住民票」と記載します。住民票の写しとはコピー機で複写したものではなく、市町村窓口又はコンビニ交付等で取得したものをいいます。）
- 障がい者の住民票
- 掛金等減免申請書（ワード：20KB）（長野県の減免要件に該当する方のみ）
- 年金管理者指定届書（ワード：17KB）（障がいのある方が年金を管理することが困難なとき、加入者が年金管理者をあらかじめ指定する場合に添付します。）
口数追加の場合（既に1口加入している方）は、加入等申込書と申込者告知書のみ提出となります。
年金請求（加入者が亡くなった、または重度障がい状態になったとき）
加入者の死亡により請求する場合
- 年金給付請求書（ワード：22KB）
- 死亡・重度障害届（ワード：19KB）
- 加入者の死亡診断書（死体検案書）
※医療機関等の原本証明印が必要です。 - 加入者の住民票（除票）
- 障がい者の住民票
- 年金管理者の住民票（年金管理者を指定している場合）
- 加入証書（口数追加証書）…紛失した場合は紛失届
加入者の重度障がいにより請求する場合
- 年金給付請求書（ワード：22KB）
- 死亡・重度障害届（ワード：19KB）
- 障害診断書（PDF：244KB）…医師により詳細に診断内容を記載してもらいます。印刷して使用する際は「A3横向き」としてください。
- 加入者の住民票
- 障がい者の住民票
- 年金管理者の住民票（年金管理者を指定している場合）
- 加入証書（口数追加証書）…紛失した場合は紛失届
心身障害者扶養共済制度の重度障がい基準は障害年金や障害者手帳の基準とは異なります。
弔慰金請求（障がいのある方が先に亡くなったとき）
- 弔慰金給付申請書（ワード：37KB）
- 死亡・重度障害届（ワード：19KB）
- 加入者の住民票
- 障がい者の住民票（除票）
- 加入証書（口数追加証書）…紛失した場合は紛失届
加入者と障がい者の同時死亡の場合は弔慰金が給付されます。
口数を減らすとき、制度から脱退するとき
加入から5年以上経過した後に、加入者の申し出によりこの制度から脱退するときは、加入期間に応じて脱退一時金をお支払いします。
加入期間が短く、一時金が支給されない方に関しても、脱退の際は脱退届書の記入が必要です。（脱退日は、県が脱退届書を受理した月の末日となります）
- 脱退（口数減少）届書（ワード：18KB）
- 脱退一時金給付請求書（ワード：20KB）
- 加入証書（口数追加証書）…紛失した場合は紛失届
脱退月以降の分も掛金を納付済みの場合は、掛金を返金しますので、還付口座申出書の記入が必要です。
年金受給権者現況届（年金を受け取っている場合、毎年必要）
年金受給権者（＝年金を受け取っている障がいのある方）または、年金受給権者に代わって現に年金を受領している年金管理者は、毎年、年金受給権者の現況に関する届書を知事に提出しなければなりません。現況届が提出されない場合、年金を差し止めることがあります。
現況届の提出については、長野県障がい者支援課、保健福祉事務所または県内市町村から毎年依頼があります。
書き方：年金受給権者氏名・住所は、障がいのある方の氏名及び現住所です。（年金管理者の氏名・住所ではありません）
年金管理者を新たに指定する場合や、年金管理者を変更する場合は、年金管理者になろうとする方と障がいのある方の関係性を証明する書類（親族の場合：戸籍謄本、成年後見人の場合：登記事項証明書など）を添えて県に届け出る必要があります。
その他の様式
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お問い合わせ
手続きの窓口はお住まいの市町村となります。
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