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更新日:2019年2月8日

飯田保健福祉事務所

助産所関係の申請・届出に関する様式について

ご利用にあたって

1.医療法等に基づき、申請や届出等を行う際に必要となる主な様式を掲載しています。

2.申請・届出等は電子媒体での提出はできません。A4サイズの用紙へ印刷してください。

3.掲載している様式以外の様式や添付書類が必要な場合もあります。

4.ご不明な点等については、事前に当所総務課あてご相談ください。

5.掲載のない様式については、当所総務課までご連絡ください。

6.様式の中には、例示を示しているものがありますので、変更するものだけを選択・記入し、提出してください。

留意事項

1.申請・届出書類は当所総務課まで提出願います。(写しが必要な場合は事前にコピーをおとりください)

2.許可に係る申請書類の提出は、日程に余裕を持って行ってください。

許可を要する日のおおむね2週間前までに提出してください)

3.届出に係る書類提出は、事実の生じた日から10日以内に行ってください。

お、届出が著しく遅れた場合は、遅延理由書(様式任意)を添付してください。

 

様式番号 様式名称 申請・届出内容の概要

ダウンロード

ファイル

第3号

助産所開設許可申請書 助産所を開設しようとするとき

(ワード:33KB)

(PDF:83KB)

第6号 助産所開設許可事項の変更許可申請書

次の開設許可事項を変更しようとするとき

  • 開設の目的・維持の方法
  • 従業者の定員
  • 敷地の面積及び平面図
  • 建物の構造概要及び平面図
  • 医療法に定める施設の構造概要

(ワード:40KB)

 

(PDF:106KB)

第10号

助産所開設届

助産所を開設したとき

(ワード:35KB)

(PDF:86KB)

第11号

助産所の休止(再開)届 助産所を休止又は再開したとき

(ワード:28KB)

(PDF:49KB)

第12号 助産所の廃止届 助産所を廃止したとき

(ワード:28KB)

(PDF:42KB)

第13号 助産所開設者死亡(失そう)届 助産所の開設者が死亡(失そう)したとき

(ワード:27KB)

(PDF:64KB)

第24号 助産所構造設備使用許可申請書

助産所の構造設備を使用しようとするとき(使用前検査を受けようとするとき)

  • 長野県収入証紙16,000円を貼付

(ワード:35KB)

(PDF:87KB)

第27号 助産所開設許可事項変更届

次の事項に変更が生じたとき

  • 開設者の名称又は所在地(職名や地番変更の場合のみ)
  • 助産所の名称
  • 定款、寄附行為又は条例(開設者が法人の場合)

(ワード:32KB)

(PDF:68KB)

第29号 助産所開設届出事項変更届 管理者の氏名及び住所に変更が生じたとき

(ワード:51KB)

(PDF:131KB)

第32号 助産所開設後届 助産所の開設許可を受け、開設したとき

(ワード:31KB)

(PDF:59KB)

第33号 助産所開設後届出事項変更届 管理者の氏名及び住所に変更が生じたとき

(ワード:32KB)

(PDF:61KB)

 

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お問い合わせ

所属課室:長野県飯田保健福祉事務所総務課

長野県飯田市追手町2-678

電話番号:0265(53)0442

ファックス番号:0265(53)0469

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