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更新日:2019年8月30日

飯田保健福祉事務所

病院関係の申請・届出に関する主な様式について

ご利用にあたって

1.医療法等に基づき、申請や届出等を行う際に必要となる主な様式を掲載しています。

2.申請・届出等は電子媒体での提出はできません。A4サイズの用紙へ印刷してください。

3.掲載している様式以外の様式や添付書類が必要な場合もあります。

4.ご不明な点等については、事前に当所総務課あてご相談ください。

5.掲載のない様式については、当所総務課までご連絡ください。

6.様式の中には、例示を示しているものがありますので、変更するものだけを選択・記入し、提出してください。

留意事項

1.申請・届出書類は当所総務課まで提出願います。(写しが必要な場合は事前にコピーをおとりください)

2.許可に係る申請書類の提出は、日程に余裕を持って行ってください。

(許可を要する日のおおむね2週間前までに提出してください)

3.届出に係る書類提出は、事実の生じた日から10日以内に行ってください。

なお、届出が著しく遅れた場合は、遅延理由書(様式任意)を添付してください。

 

様式番号 様式名称 申請・届出内容の概要

ダウンロード

ファイル

第1号

病院開設許可申請書

 

病院を開設しようとするとき

 

長野県収入証紙43,000円を貼付

(ワード:49KB)

(PDF:161KB)

第4号 病院開設許可事項の変更許可申請書

次の開設許可事項を変更しようとするとき

  • 開設の目的・維持の方法
  • 従業者の定員
  • 敷地の面積及び平面図
  • 建物の構造概要及び平面図
  • 医療法に定める施設の構造概要
  • 病床数

(ワード:67KB)

 

(PDF:175KB)

第11号 病院の休止(再開)届 病院を休止又は再開したとき

(ワード:28KB)

(PDF:49KB)

第12号 病院の廃止届 病院を廃止したとき

(ワード:28KB)

(PDF:42KB)

第21号 構造設備の自主検査結果届出書

病院の構造設備の使用前検査を自主検査としたとき

*軽度な変更等の場合に限る

(ワード:55KB)

(PDF:236KB)

第22

病院構造設備使用許可申請書

病院の構造設備を使用しようとするとき
(使用前検査を受けようとするとき)

長野県収入証紙45,000円を貼付(自主検査が可能な構造設備の場合は不要)

(ワード:82KB)

(PDF:220KB)

第25号 病院開設許可事項変更届

次の事項に変更が生じたとき

  • 開設者の名称又は所在地(職名や地番変更の場合のみ)
  • 病院の名称
  • 診療科目
  • 病床数を減少させる場合
  • 汚水排出施設
    (公共用水域に汚水を排出しようとする場合に限る)
  • 定款、寄附行為又は条例(開設者が法人の場合

(ワード:44KB)

(PDF:105KB)

第30号 病院開設後届 病院の開設許可を受け、開設したとき

(ワード:31KB)

 

(PDF:59KB)

第31号 病院開設後届出事項変更届 管理者の氏名及び住所に変更が生じたとき

(ワード:30KB)

 

(PDF:58KB)

 

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お問い合わせ

所属課室:長野県飯田保健福祉事務所総務課

長野県飯田市追手町2-678

電話番号:0265(53)0442

ファックス番号:0265(53)0469

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