様式名	備考
特定疾病医療費支給認定申請書（PDF：285KB）
溶血性貧血臨床調査個人票様式（新規・更新）（PDF：284KB）	診断基準（PDF：168KB）重症度分類（PDF：67KB）
汎発性血管内血液凝固臨床調査個人票様式（新規・更新）（PDF：169KB）	診断基準（PDF：139KB）
医療保険の所得区分の確認に係る同意書（ワード：33KB）
溶血性貧血の方が軽症者特例に該当する場合に提出医療費申告書（領収書添付）（PDF：81KB）	軽症者特例のご案内（PDF：135KB）
寡婦（夫）控除のみなし適用にかかる誓約書（PDF：139KB）	世帯員に法律上の婚姻をすることなく父または母となった方で、現時点において婚姻（事実婚を含む）をしていない方がいる場合は、対象となる可能性があります。寡婦（夫）控除のみなし適用について（PDF：615KB）

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4認定後の変更手続きについて

「特定疾病医療費受給者証」の記載内容等に変更が生じた場合は、住所を管轄する保健所に下記の書類を提出してください。

変更申請書による変更

(1)受診医療機関の変更

必要書類	備考
・申請書（変更）（PDF：285KB）・医療受給者証	支給認定申請書（変更）の裏面に追加、削除する医療機関を記載してください。

(2)特定疾病の名称変更（疾病の追加）

必要書類
・申請書（変更）（PDF：285KB）・医療受給者証・臨床調査個人票

(3)自己負担上限額の変更
※自己負担上限額の変更は変更申請書を提出した日の属する月の翌月初日から適用（月の初日に変更申請書を提出した場合は、申請月から適用）となります。

変更の理由	必要書類	備考
人工呼吸器等装着者（人工呼吸器を装着することになったとき）	・申請書（変更）（PDF：285KB）・医療受給者証・臨床調査個人票	医師に臨床調査個人票の人工呼吸器部分のみ記載してもらってください。
高額かつ長期（医療費が長期にわたり高額にかかっているとき）	・申請書（変更）（PDF：285KB）・医療受給者証・自己負担上限額管理票のコピー、または医療費申告書（PDF：81KB）（領収書等添付）	≪申請ができる方≫ 高額かつ長期の申請をする日以前12か月以内に支給認定を受けた日以後の特定疾病に係る総医療費（10割分）の額が5万円を超える月が6月以上ある方。（ただし、支給認定を受けた日以降の医療費に限る。）高額かつ長期とは（PDF：137KB）住民税非課税世帯の方（受給者証の階層区分が低所得1.、低所得2.）は手続きは不要です。
世帯按分（受診者または医療保険上の同一世帯内に「県特定疾病」、「国指定難病」または「小児慢性特定疾病」の医療費助成となる方がいるとき（申請中を含む）	・申請書（変更）（PDF：285KB）・医療受給者証・按分対象者の医療受給者証のコピー、または申請書のコピー	按分する方の特定医療費（指定難病）、小児慢性特定疾病医療費などの申請に合わせ、変更申請書を提出してください。
寡婦（夫）控除のみなし適用（法律上の婚姻をすることなく、父または母となった方で、現時点において婚姻（事実婚を含む）をしていない方が世帯内にいる場合は対象となる可能性があります）	・誓約書（PDF：139KB）・対象の方と子の戸籍全部事項証明書等	寡婦（夫）控除のみなし適用について（PDF：615KB）

(4)加入医療保険の変更
※加入医療保険の記号・番号、適用区分（高額療養費の適用区分）のみが変更になる場合は「変更届」を提出してください。

変更後の保険者	必要書類
国民健康保険、国保組合、後期高齢者医療制度	・申請書（変更）（PDF：285KB）・医療受給者証・医療保険の所得区分の確認に係る同意書（ワード：33KB）・被保険者証のコピー・市町村民税額が確認できる書類 ※被保険者証のコピー、市町村民税額が確認できる書類は、患者さんと同じ医療保険に加入している方全員分 ※国保組合に加入の方は、市町村民税額が確認できる書類は、所得・課税証明書を添付してください。
被用者保険（健康保険組合、協会けんぽ等）	・申請書（変更）（PDF：285KB）・医療受給者証・医療保険の所得区分の確認に係る同意書（ワード：33KB）・被保険者証のコピー（患者さん＋被保険者分）・被保険者の市町村民税額が確認できる書類 ※被保険者が非課税の場合は、市町村民税額が確認できる書類は、所得・課税証明書を添付してください。また、この場合、患者さんの市町村民税額が確認できる書類も添付してください。

変更後の保険者

必要書類

国民健康保険、国保組合、後期高齢者医療制度

・申請書（変更）（PDF：285KB）
・医療受給者証
・医療保険の所得区分の確認に係る同意書（ワード：33KB）
・被保険者証のコピー
・市町村民税額が確認できる書類

※被保険者証のコピー、市町村民税額が確認できる書類は、患者さんと同じ医療保険に加入している方全員分
※国保組合に加入の方は、市町村民税額が確認できる書類は、所得・課税証明書を添付してください。

被用者保険（健康保険組合、協会けんぽ等）

・申請書（変更）（PDF：285KB）
・医療受給者証
・医療保険の所得区分の確認に係る同意書（ワード：33KB）
・被保険者証のコピー（患者さん＋被保険者分）
・被保険者の市町村民税額が確認できる書類

※被保険者が非課税の場合は、市町村民税額が確認できる書類は、所得・課税証明書を添付してください。また、この場合、患者さんの市町村民税額が確認できる書類も添付してください。

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変更届による変更

(1)受給者（患者または保護者）の氏名、住所、電話番号等の変更

変更内容	必要書類
氏名	・変更届（PDF：117KB）・医療受給者証・変更内容が確認できる公的機関が発行した書類のコピー（住民票、運転免許証、公的医療保険の被保険者証など）
住所	同上 ※県外への転居の場合は、特定疾病医療費医療受給者証返還届の提出が必要です。
電話番号	なし

(2)被保険者証の内容の変更　※別の医療保険に加入した場合は変更申請が必要です。

変更の内容	必要書類
加入医療保険の記号番号のみに変更がある場合	・変更届（PDF：117KB）・医療受給者証・受診者の被保険者証のコピー
医療保険の適用区分（高額療養費の適用区分）が変更となる場合	・変更届（PDF：117KB）・医療受給者証・高齢受給者証、限度額適用認定証または限度額適用・標準負担額減額認定証のコピー