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更新日:2018年9月14日

 長野県が指定する難病の医療費助成制度について

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 1医療費助成制度について

長野県では溶血性貧血(国指定難病を除く。)及び汎発性血管内血液凝固の患者さんへの医療費助成を行っています。

長野県特定疾病医療費助成事業実施要綱(H29年4月1日)(PDF:233KB)

 2対象疾病(特定疾病)について

疾病名

溶血性貧血※1

汎発性血管内血液凝固※2

※1「自己免疫性溶血性貧血」及び「発作性夜間ヘモグロビン尿症」の方は、国制度での申請となります。
※2特発性血栓症のうち、汎発性血管内血液凝固のみが対象となります。

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 3新規申請者の方

新たに医療費助成を受ける方は、次の書類を住所を所轄する保健所に提出してください。
認定された場合、保健所が申請書類を受理した日から医療費の助成を開始します。

制度の概要及び申請手続き(必要書類)について

長野県特定疾病医療費支給認定申請のご案内(平成30年9月)(PDF:512KB)

 様式のダウンロード

様式名

備考

特定疾病医療費支給認定申請書(PDF:285KB)  

溶血性貧血

臨床調査個人票様式(新規・更新)(PDF:284KB)

 

診断基準(PDF:168KB)

重症度分類(PDF:67KB)

汎発性血管内血液凝固

臨床調査個人票様式(新規・更新)(PDF:169KB)

診断基準(PDF:139KB)
医療保険の所得区分の確認に係る同意書(ワード:33KB)  

溶血性貧血の方が軽症者特例に該当する場合に提出

医療費申告書(領収書添付)(PDF:81KB)

軽症者特例のご案内(PDF:134KB)
寡婦(夫)控除のみなし適用にかかる誓約書(PDF:139KB) 世帯員に法律上の婚姻をすることなく父または母となった方で、現時点において婚姻(事実婚を含む)をしていない方がいる場合は、対象となる可能性があります。
寡婦(夫)控除のみなし適用について(PDF:615KB)

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 4認定後の変更手続きについて

「特定疾病医療費受給者証」の記載内容等に変更が生じた場合は、住所を管轄する保健所に下記の書類を提出してください。

 変更申請書による変更

(1)受診医療機関の変更

必要書類 備考

申請書(変更)(PDF:285KB)
・医療受給者証

支給認定申請書(変更)の裏面に追加、削除する医療機関を記載してください。


(2)特定疾病の名称変更(疾病の追加)

必要書類

申請書(変更)(PDF:285KB)
・医療受給者証
・臨床調査個人票


(3)自己負担上限額の変更
※自己負担上限額の変更は変更申請書を提出した日の属する月の翌月初日から適用(月の初日に変更申請書を提出した場合は、申請月から適用)となります。

変更の理由 必要書類 備考
人工呼吸器等装着者
(人工呼吸器を装着することになったとき)

申請書(変更)(PDF:285KB)
・医療受給者証
・臨床調査個人票

医師に臨床調査個人票の人工呼吸器部分のみ記載してもらってください。
高額かつ長期
(医療費が長期にわたり高額にかかっているとき)

申請書(変更)(PDF:285KB)
・医療受給者証
・自己負担上限額管理票のコピー、または医療費申告書(PDF:81KB)(領収書等添付)

≪申請ができる方≫
高額かつ長期の申請をする日以前12か月以内に支給認定を受けた日以後の特定疾病に係る総医療費(10割分)の額が5万円を超える月が6月以上ある方。(ただし、支給認定を受けた日以降の医療費に限る。)

高額かつ長期とは(PDF:137KB)

住民税非課税世帯の方(受給者証の階層区分が低所得1.、低所得2.)は手続きは不要です。

世帯按分
(受診者または医療保険上の同一世帯内に「県特定疾病」、「国指定難病」または「小児慢性特定疾病」の医療費助成となる方がいるとき(申請中を含む)

申請書(変更)(PDF:285KB)
・医療受給者証
・按分対象者の医療受給者証のコピー、または申請書のコピー
按分する方の特定医療費(指定難病)、小児慢性特定疾病医療費などの申請に合わせ、変更申請書を提出してください。
寡婦(夫)控除のみなし適用
(法律上の婚姻をすることなく、父または母となった方で、現時点において婚姻(事実婚を含む)をしていない方が世帯内にいる場合は対象となる可能性があります)
誓約書(PDF:139KB)
・対象の方と子の戸籍全部事項証明書等
寡婦(夫)控除のみなし適用について(PDF:615KB)


(4)加入医療保険の変更
※加入医療保険の記号・番号、適用区分(高額療養費の適用区分)のみが変更になる場合は「変更届」を提出してください。

変更後の保険者 必要書類
国民健康保険、国保組合、後期高齢者医療制度

申請書(変更)(PDF:285KB)
・医療受給者証
医療保険の所得区分の確認に係る同意書(ワード:33KB)
・被保険者証のコピー
・市町村民税額が確認できる書類

※被保険者証のコピー、市町村民税額が確認できる書類は、患者さんと同じ医療保険に加入している方全員分
※国保組合に加入の方は、市町村民税額が確認できる書類は、所得・課税証明書を添付してください。

被用者保険(健康保険組合、協会けんぽ等)

申請書(変更)(PDF:285KB)
・医療受給者証
医療保険の所得区分の確認に係る同意書(ワード:33KB)
・被保険者証のコピー(患者さん+被保険者分)
被保険者の市町村民税額が確認できる書類

※被保険者が非課税の場合は、市町村民税額が確認できる書類は、所得・課税証明書を添付してください。また、この場合、患者さんの市町村民税額が確認できる書類も添付してください。

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変更届による変更

(1)受給者(患者または保護者)の氏名、住所、電話番号等の変更

変更内容 必要書類
氏名

変更届(PDF:117KB)
・医療受給者証
・変更内容が確認できる公的機関が発行した書類のコピー
(住民票、運転免許証、公的医療保険の被保険者証など)

住所 同上
※県外への転居の場合は、特定疾病医療費医療受給者証返還届の提出が必要です。
電話番号 なし

 
(2)被保険者証の内容の変更 ※別の医療保険に加入した場合は変更申請が必要です。

変更の内容 必要書類
加入医療保険の記号番号のみに変更がある場合

変更届(PDF:117KB)
・医療受給者証
・受診者の被保険者証のコピー

医療保険の適用区分(高額療養費の適用区分)が変更となる場合

変更届(PDF:117KB)
・医療受給者証
・高齢受給者証、限度額適用認定証または限度額適用・標準負担額減額認定証のコピー

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受給者証の再交付

受給者証を破損したり、汚したり、紛失した場合は「特定疾病医療費受給者証再交付申請書」を提出してください。

医療受給者証再交付申請書(PDF:78KB)

受給者証の返還

病気の治癒、死亡または県外へ転出した(することが見込まれる)ときは「特定疾病医療費医療受給者証返還届」に受給者証を添付して提出してください。

医療受給者証返還届(PDF:68KB)

自己負担上限額管理票

医療機関を受診する都度、受給者証とともに必ず自己負担上限額管理票を窓口に提出してください。
交付した自己負担上限額管理票の記載欄が不足する場合には、こちらを印刷してご活用ください。

長野県特定疾病医療費自己負担上限額管理票(予備様式)(PDF:49KB)

県外へ転出される方へ

本制度は長野県独自の事業のため、転入先の都道府県では当該疾病に対する医療費助成は行なわれていない場合があります。転入先の都道府県にお問い合わせください。
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5医療費の払戻し手続きについて

受給者証の有効期間内で医療機関によって行われた医療のうち、受給者の方に過払いが生じている場合には、
以下の書類を住所地を管轄する保健所へ提出することで医療費の払戻しが受けられます。

1長野県特定疾病医療費給付請求書(様式第10-1号)(PDF:174KB)
医療費証明書(医療保険適用分)(10-2号)(PDF:145KB)・・医療機関に記載を依頼してください。
医療費証明書(介護保険適用分)(10-3号)(PDF:127KB)・・介護サービス事業者に記載を依頼してください。

2特定疾病医療費自己負担上限額管理票のコピー(新規に認定になった場合を除く)

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お問い合わせ

健康福祉部保健・疾病対策課

電話番号:026-235-7150

ファックス:026-235-7170

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