ホーム > 健康・医療・福祉 > 健康 > 難病・肝炎対策 > 難病等に関する医療費の給付等について > 特定疾患治療研究事業の申請手続等について > 長野県特定疾患治療研究事業の申請書類等について

ここから本文です。

更新日:2019年7月12日

特定疾患治療研究事業の申請書類等について

特定疾患治療研究事業関係

 ◆「特定疾患治療研究事業の申請手続等について」に戻る

 ★お知らせ
平成27年1月1日から、特定疾患治療研究事業の対象疾患は①スモン、②難治性肝炎のうち劇症肝炎(更新のみ)、③重症急性膵炎(更新のみ)、④プリオン病( ヒト由来乾燥硬膜移植によるクロイトフェルツ・ヤコブ病に限る)のみとなりました。

上記4疾患以外の難病の医療費助成に係る申請手続は、国が指定する難病医療費助成制度または長野県が指定する難病医療費助成制度のページをご覧ください。

 

 特定疾患医療受給者証交付申請書(新規・更新・転入)(様式第1号)
 様式(ワード:50KB) 様式(PDF:73KB)  

内  容 国が指定する特定疾患に罹患された方が、入通院治療に要する医療費の援助を受けるための申請に必要な書類です
受付期間 平日(土、日、祝日及び12月29日から翌年1月3日までを除く)
受付窓口 住所地を所管する保健所
添付書類

○臨床調査個人票(疾患別にあります)

○現住所が記載された公的書類(住民票、運転免許証の写し、医療保険証の写しのいずれか)

○加入医療保険証の写し

加入医療保険者への所得区分の照会に関する同意書

○加入医療保険者が所得区分の認定を行うために必要な書類、等

備  考

・疾患又は加入医療保険により、申請書類の内容が異なりますので、詳しくは保健所へご相談下さい

 

 加入医療保険者への所得区分の照会に関する同意書(様式第2号)
 様式(ワード:33KB) 様式(PDF:115KB)                      

内  容

 

市町村国民健康保険、国民健康保険組合に加入の方は提出が必要です。

特定疾患医療受給者証に、医療保険上の所得区分を記載するに当たり、加入している医療保険の保険者へ照会を行います。

 

この同意書は、県がおこなう照会に対し保険者が県に情報を提供することについて、同意をいただくために必要な書類です。

受付期間 平日(土、日、祝日及び12月29日から翌年1月3日までを除く)
受付窓口 住所地を所管する保健所
添付書類 加入医療保険者が所得区分の認定を行うために必要な書類(加入する医療保険により異なることから、保健所へご相談下さい)
備  考  

 

 特定疾患医療受給者証記載事項等変更届(様式第4号)
様式(ワード:45KB) 様式(PDF:40KB)
内  容 特定疾患医療受給者証の記載事項(氏名、住所、加入医療保険など )、又は受療医療機関に変更が生じた際に、必要な書類です
受付期間 平日(土、日、祝日及び12月29日から翌年1月3日までを除く)
受付窓口 住所地を所管する保健所
添付書類

○住所変更

 ・特定疾患医療受給者証

 ・現住所が記載された公的書類(住民票、運転免許証の写し、医療保険証の写しのいずれか)

○氏名変更

 ・特定疾患医療受給者証

 ・変更前の氏名と変更後の氏名の両方が確認できる公的機関の発行書類(住民票、運転免許証等)

○加入医療保険の変更

 ・特定疾患医療受給者証

 ・加入医療保険証の写し

 ・加入医療保険者への所得区分の照会に関する同意書

 ・加入医療保険者が所得区分の認定を行うために必要な書類、等

○受療医療機関の変更の場合は、特定疾患医療受給者証は不要です。

備  考 届に関して、詳しくは保健所へご相談下さい

 

 特定疾患医療受給者証再交付申請書(様式第5号)
 様式(ワード:33KB) 様式(PDF:31KB)
内  容 特定疾患医療受給者証を破損、汚損、又は紛失し、再交付を申請する場合に、必要な書類です
受付期間 平日(土、日、祝日及び12月29日から翌年1月3日までを除く)
受付窓口 住所地を所管する保健所
添付書類

○破損又は汚損の場合は、交付済み受給者証

備  考 届に関して、詳しくは保健所へご相談下さい

 

 特定疾患医療受給者証返納届(様式第6号)
 様式(ワード:32KB) 様式(PDF:137KB)
内  容

以下のいずれかに該当しなくなった場合に交付済み受給者証とともに、提出していただく書類です

○長野県内に住所を有しなくなった

○特定疾患に係る医療を受けなくなった

○医療保険の被保険者でなくなった

受付期間 平日(土、日、祝日及び12月29日から翌年1月3日までを除く)
受付窓口 住所地を所管する保健所
添付書類

○交付済み受給者証

備  考 届に関して、詳しくは保健所へご相談下さい

 

 特定疾患医療費給付請求書(様式第7号)
 様式(ワード:72KB) 様式(PDF:274KB)
内  容 特定疾患医療受給者証が交付されるまでの間に負担した自己負担額を払い戻すために必要な書類です
受付期間 平日(土、日、祝日及び12月29日から翌年1月3日までを除く)
受付窓口 住所地を所管する保健所
添付書類

○給付請求書様式に医療機関の証明を受けてください。
○院外処方せんによる薬局の調剤分については、薬局の証明を受け処方せんの写が必要です。

備  考 給付請求に関して、詳しくは保健所へご相談下さい

 

        

 

Adobe Acrobat Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Acrobat Readerが必要です。Adobe Acrobat Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。

お問い合わせ

健康福祉部保健・疾病対策課

電話番号:026-235-7150

ファックス:026-235-7170

より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください

このページの情報は役に立ちましたか?

このページの情報は見つけやすかったですか?