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更新日:2020年3月31日

諏訪保健福祉事務所

諏訪地域の介護保険利用者等の入退院に関する医療・介護の情報共有例について

 

団塊の世代が75歳以上となる平成37年(2025年)を目途に、要介護状態となっても、住み慣れた地域で安心して暮らし続けることができるよう、医療・介護・予防・住まい・生活支援が包括的に確保される体制(地域包括ケア)づくりが各市町村単位で進められています。

一方、介護保険利用者等は、居住市町村をまたいで入退院することも多いため、諏訪地域全体の医療・介護関係者がお互いの情報を共有し、連携して地域包括ケアを進めることが重要です。

そのため、諏訪地域の医師会、病院、介護関係団体、地域包括支援センターなどで構成する諏訪地域在宅医療・介護連携推進協議会では、これまで検討を重ね、「諏訪地域の介護保険利用者等の入退院に関する医療・介護の情報共有例」(以下、「入退院情報共有例」という。)として提示させていただき、平成30年4月から運用を開始しました。

諏訪地域全体の医療・介護連携推進のため、本入退院情報共有例を関係される皆様で御活用いただければ幸いです。

 

  1. 入退院情報共有例1~24ヘ゜ーシ゛(PDF:3,254KB)
  2. 書式

 上記6ページの書式

 上記13ページの書式(※2019年3月一部修正)

 上記14ページの書式(※2019年3月一部修正)

 上記15ページの書式(※2020年3月追加)

 上記17・18ページのPDFデータ

※2020年3月一部修正の内容

入院・退院時の連絡等の具体的期限(目安)を記載 入院:入院後速やかに(出来れば3日以内)
退院:退院見込が決まったら速やかに(出来れば1週間前まで)
退院調整会議が必要な基準(目安)を記載 入院前と状況の変化がある場合等(利用者情報共有シートの入院前のADLに変化「移動、食事、排泄、入浴、理解」等))
情報共有例のB・Cに該当する患者の基準を追加 B・Cケースに該当する患者の基準(チェックリスト)(別紙4)
「入院時」の「介護関係者から病院へ介護情報の提供」に、訪問看護ステーションの役割を記載 訪問看護ステーション(利用がある場合)は入院前の医療・介護情報(別紙3-1「利用者情報共有シート」)を病院に提供
情報共有例の認知度の向上のための資料等を追加 住民向けリーフレット(別紙6)
実施主体別一覧表
(従来の情報共有例(時系列版)と併用)
居宅介護支援事業所一覧(別紙2-3)
転院時の情報の引継ぎを記載 転院元の病院は、転院までの間にケアマネ等から得た情報を、転院先の病院に引継ぐ(転棟の場合も同様)
情報共有例(入退院調整ルール)の適用範囲を記載 圏域をまたいだ入退院の場合は、病院所在地の入退院調整ルールを適用(別紙5)

 

※2019年3月一部修正の内容
利用者情報共有シート 「入院前の医療・介護・住環境」の右下の「特記事項」の記載例に「事業所名」を追記
シート最下部の項目名を「補足」から「本人・家族の意向・課題等」に修正のうえ、記載欄を広げる(退院情報共有シートも同様)
退院情報共有シート 「最終入浴日」「最終排便の日」「服薬の有無」の項目を追加

 

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お問い合わせ

所属課室:長野県諏訪保健福祉事務所総務課

長野県諏訪市上川1-1644-10

電話番号:0266-53-6000

ファックス番号:0266-57-2953

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