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更新日：2026年3月19日
特定疾患治療研究事業の申請書類等について
| 特定疾患治療研究事業関係 |
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★お知らせ |
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特定疾患医療受給者証交付申請書（新規・更新・転入）（様式第１号） |
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| 内容 | 国が指定する特定疾患に罹患された方が、入通院治療に要する医療費の援助を受けるための申請に必要な書類です |
| 受付期間 | 平日（土、日、祝日及び12月29日から翌年1月3日までを除く） |
| 受付窓口 | 住所地を所管する保健所 |
| 添付書類 |
○臨床調査個人票（疾患別にあります） ○現住所が記載された公的書類（住民票、運転免許証の写し、医療保険の資格情報が確認できる資料のいずれか） ○加入医療保険の資格情報が確認できる資料 ○非課税証明書（市町村民税非課税世帯であり、被用者保険に加入の方のみ） 等 |
| 備考 |
・疾患又は加入医療保険により、申請書類の内容が異なりますので、詳しくは保健所へご相談下さい |
| 特定疾患医療受給者証記載事項等変更届（様式第４号） 様式（ワード：45KB） 様式（PDF：80KB） |
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| 内容 | 特定疾患医療受給者証の記載事項（氏名、住所、加入医療保険など ）、又は受療医療機関に変更が生じた際に、必要な書類です |
| 受付期間 | 平日（土、日、祝日及び12月29日から翌年1月3日までを除く） |
| 受付窓口 | 住所地を所管する保健所 |
| 添付書類 |
○住所変更 ・特定疾患医療受給者証 ・現住所が記載された公的書類（住民票、運転免許証の写し、医療保険の資格情報が確認できる資料のいずれか） ○氏名変更 ・特定疾患医療受給者証 ・変更前の氏名と変更後の氏名の両方が確認できる公的機関の発行書類（住民票、運転免許証等） ○加入医療保険の変更 ・特定疾患医療受給者証 ・加入医療保険の資格情報が確認できる資料 ・非課税証明書（市町村民税非課税世帯であり、被用者保険に加入の方のみ） 等 ○受療医療機関の変更の場合は、特定疾患医療受給者証は不要です。 |
| 備考 | 届に関して、詳しくは保健所へご相談下さい |
| 特定疾患医療受給者証再交付申請書（様式第５号） 様式（ワード：33KB） 様式（PDF：97KB） |
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| 内容 | 特定疾患医療受給者証を破損、汚損、又は紛失し、再交付を申請する場合に、必要な書類です |
| 受付期間 | 平日（土、日、祝日及び12月29日から翌年1月3日までを除く） |
| 受付窓口 | 住所地を所管する保健所 |
| 添付書類 |
○破損又は汚損の場合は、交付済み受給者証 |
| 備考 | 届に関して、詳しくは保健所へご相談下さい |
| 特定疾患医療受給者証返納届（様式第６号） 様式（ワード：33KB） 様式（PDF：96KB） |
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| 内容 |
以下のいずれかに該当しなくなった場合に交付済み受給者証とともに、提出していただく書類です ○長野県内に住所を有しなくなった ○特定疾患に係る医療を受けなくなった ○医療保険の被保険者でなくなった |
| 受付期間 | 平日（土、日、祝日及び12月29日から翌年1月3日までを除く） |
| 受付窓口 | 住所地を所管する保健所 |
| 添付書類 |
○交付済み受給者証 |
| 備考 | 届に関して、詳しくは保健所へご相談下さい |
| 特定疾患医療費給付請求書（様式第７号） 様式（ワード：72KB） 様式（PDF：184KB） |
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| 内容 | 特定疾患医療受給者証が交付されるまでの間に負担した自己負担額を払い戻すために必要な書類です |
| 受付期間 | 平日（土、日、祝日及び12月29日から翌年1月3日までを除く） |
| 受付窓口 | 住所地を所管する保健所 |
| 添付書類 |
○給付請求書様式に医療機関の証明を受けてください。 |
| 備考 | 給付請求に関して、詳しくは保健所へご相談下さい |
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