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更新日:2019年1月18日

大気汚染防止法関係様式

お知らせ

このページでは、ばい煙発生施設等に係る届出様式を掲載しています。

届出が必要な場合に、届出期間を守って届出をしてください。

  • 大気汚染防止法等に基づく届出について
  • ばい煙発生施設設置(使用、変更)届出書

    記入様式

    (ワード:123KB)

    (PDF:112KB)

    記入例(PDF:357KB)

    内容

    1. ばい煙発生施設を設置するとき
    2. 既に設置されていた施設が、新たにばい煙発生施設に該当することとなったとき
    3. 1もしくは2の届出をした者が、ばい煙発生施設の構造、使用の方法、ばい煙の処理の方法を変更しようとするとき

    受付期間

    1. 上記1もしくは3については、設置(構造等変更)工事着手予定日の60日前まで
    2. 上記2については、ばい煙発生施設に該当することとなった日から30日以内

    受付窓口

    • 工場又は事業場の所在地を管轄する地域振興局環境課
    • 所在地が長野市の場合は長野市役所環境保全温暖化対策課

    添付書類

    1. ばい煙排出の方法
    2. ばい煙発生施設及びばい煙処理施設の設置場所
    3. ばい煙の発生及びばい煙の処理に係る操業の系統の概要
    4. 煙道に排出ガスの測定箇所が設けられている場合は、その場所
    5. 緊急連絡用の電話番号その他緊急時における連絡方法

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    一般粉じん発生施設設置(使用、変更)届出書

    記入様式

    (ワード:104KB)

    (PDF:83KB)

    記入例(PDF:237KB)

    内容

    1. 一般粉じん発生施設を設置するとき
    2. すでに設置されていた施設が、新たに一般粉じん発生施設に該当することとなったとき
    3. 1もしくは2の届出をした者が、一般粉じん発生施設の構造、使用及び管理の方法を変更しようとするとき

    受付期間

    1. 上記1もしくは3については、設置(構造等変更)工事着手予定日前
    2. 上記2については、一般粉じん発生施設に該当することとなった日から30日以内

    受付窓口

    • 工場又は事業場の所在地を管轄する地域振興局環境課
    • 長野市に設置の施設については長野市役所環境保全温暖化対策課
    • 松本市に設置する施設のうち一般粉じん発生施設(大気汚染防止法)及び粉じん発生施設(公害の防止に関する条例)に関する事項は松本市環境保全課

    添付書類

    1. 一般粉じん発生施設の配置図
    2. 一般粉じんを処理し、又は一般粉じんの飛散を防止するための施設の配置図
    3. 一般粉じんの発生及び一般粉じんの処理に係る操業の系統の概要を説明する書類

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    特定粉じん発生施設設置(使用、変更)届出書

    記入様式

    (ワード:66KB)

    (PDF:79KB)

    内容

    1. 特定粉じん発生施設を設置するとき
    2. すでに設置されていた施設が、新たに特定粉じん発生施設に該当することとなったとき
    3. 1もしくは2の届出をした者が、特定粉じん発生施設の構造、使用及び管理の方法を変更しようとするとき

    受付期間

    1. 上記1もしくは3については、設置(構造等変更)工事着手予定日前
    2. 上記2については、特定粉じん発生施設に該当することとなった日から30日以内

    受付窓口

    • 工場又は事業場の所在地を管轄する地域振興局環境課
    • 長野市に設置の施設については長野市役所環境保全温暖化対策課

    添付書類

    1. 特定粉じん発生施設の配置図
    2. 特定粉じんを処理し、又は特定粉じんの飛散を防止するための施設の配置図
    3. 特定粉じんの発生及び特定粉じんの処理に係る操業の系統の概要を説明する書類

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    特定粉じん排出等作業実施届出書

    記入様式

    (ワード:46KB)

    (PDF:73KB)

    記入例(PDF:131KB)

    内容

    特定粉じん(アスベスト)排出作業を伴う建設工事を施工しようとするとき

    (届出者は建設工事の発注者又は請負によらない場合は自主施工者です)

    受付期間

    工事着手予定日の14日前まで

    受付窓口

    • 工場又は事業場の所在地を管轄する地域振興局環境課
    • 長野市に設置の施設については長野市役所環境保全温暖化対策課

    添付書類

    建築物の概要、配置図及び付近の状況

    作業の工程を明示した特定工事の工程の概要

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    揮発性有機化合物排出施設設置(使用、変更)届出書

    記入様式

    (ワード:49KB)

    (PDF:56KB)

    記入例(PDF:436KB)

    内容

    1. 揮発性有機化合物排出施設を設置するとき
    2. 既に設置されていた施設が、新たに揮発性有機化合物排出施設に該当することとなったとき
    3. 1もしくは2の届出をした者が、揮発性有機化合物排出施設の構造、使用の方法、管理の方法を変更しようとするとき

    受付期間

    1. 上記1もしくは3については、設置(構造等変更)工事着手予定日の60日前まで
    2. 上記2については、揮発性有機化合物排出施設に該当することとなった日から30日以内

    受付窓口

    • 工場又は事業場の所在地を管轄する地域振興局環境課
    • 長野市に設置の施設については長野市役所環境保全温暖化対策課

    添付書類

    1. 揮発性有機化合物の排出の方法
    2. 揮発性有機化合物排出施設及び揮発性有機化合物の処理施設の設置場所
    3. 揮発性有機化合物の排出及び揮発性有機化合物の処理に係る操業の系統の概要
    4. 排出ガスの導管に排出ガスの測定箇所が設けられている場合は、その場所
    5. 緊急連絡用の電話番号その他緊急時における連絡方法

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    水銀排出施設設置(使用、変更)届出書

    記入様式

    (ワード:85KB)

    (PDF:93KB)

    記入例(PDF:412KB)

    内容

    1. 水銀排出施設を設置するとき
    2. 既に設置されていた施設が、新たに水銀排出施設に該当することとなったとき
    3. 1もしくは2の届出をした者が、水銀排出施設の構造、使用の方法、水銀等の処理の方法を変更しようとするとき

    受付期間

    1. 上記1もしくは3については、設置(構造等変更)工事着手予定日の60日前まで
    2. 上記2については、水銀排出施設に該当することとなった日から30日以内

    受付窓口

    • 工場又は事業場の所在地を管轄する地域振興局環境課
    • 長野市に設置の施設については長野市役所環境保全温暖化対策課

    添付書類

    1. 水銀の排出の方法
    2. 水銀排出施設及び水銀等処理施設の設置場所
    3. 水銀の排出及び水銀等処理に係る操業の系統の概要
    4. 排出ガスの導管に排出ガスの測定箇所が設けられている場合は、その場所

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    氏名等変更届出書

    記入様式

    (ワード:38KB)

    (PDF:106KB)

    記載例(PDF:164KB)

    内容

    1. ばい煙・一般粉じん・特定粉じん発生施設、揮発性有機化合物・水銀排出施設の設置(使用)に係る届出をした者が、氏名、名称、法人にあってはその代表者の氏名若しくは住所を変更したとき
    2. ばい煙・一般粉じん・特定粉じん発生施設、揮発性有機化合物・水銀排出施設の設置(使用)に係る届出をした者が、工場又は事業場の名称又は所在地を変更したとき

    受付期間

    変更のあった日から30日以内

    受付窓口

    • 工場又は事業場の所在地を管轄する地域振興局環境課
    • 長野市に設置の施設については長野市役所環境保全温暖化対策課
    • 松本市に設置する施設のうち一般粉じん発生施設(大気汚染防止法)及び粉じん発生施設(公害の防止に関する条例)に関する事項は松本市環境保全課

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    使用廃止届出書

    記入様式

    (ワード:36KB)

    (PDF:103KB)

    記入例(PDF:161KB)

    内容

    ばい煙・一般粉じん・特定粉じん発生施設、揮発性有機化合物・水銀排出施設の使用を廃止したとき

    受付期間

    ばい煙・一般粉じん・特定粉じん発生施設、揮発性有機化合物・水銀排出施設の使用を廃止した日から30日以内

    受付窓口

    • 工場又は事業場の所在地を管轄する地域振興局環境課
    • 長野市に設置の施設については長野市役所環境保全温暖化対策課
    • 松本市に設置する施設のうち一般粉じん発生施設(大気汚染防止法)及び粉じん発生施設(公害の防止に関する条例)に関する事項は松本市環境保全課

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    承継届出書

    記入様式

    (ワード:38KB)

    (PDF:107KB)

    記入例(PDF:168KB)

    内容

    1. ばい煙・一般粉じん・特定粉じん発生施設、揮発性有機化合物・水銀排出施設の設置(使用)に係る届出をした者からその特定施設を譲り受け、又は借り受けたとき
    2. ばい煙・一般粉じん・特定粉じん発生施設、揮発性有機化合物・水銀排出施設の設置(使用)に係る届出をした者について相続又は合併があったとき

    受付期間

    承継のあった日から30日以内

    受付窓口

    • 工場又は事業場の所在地を管轄する地域振興局環境課
    • 長野市に設置の施設については長野市役所環境保全温暖化対策課
    • 松本市に設置する施設のうち一般粉じん発生施設(大気汚染防止法)及び粉じん発生施設(公害の防止に関する条例)に関する事項は松本市環境保全課

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    お問い合わせ

    環境部水大気環境課

    電話番号:026-235-7177

    ファックス:026-235-7366

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