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更新日:2019年3月29日

松本保健福祉事務所

医療法関係 申請・届出に関する様式について

ご利用にあたって

  1. 医療法等に基づき、申請や届出等を行う際に必要となる様式を掲載しています。
  2. 申請・届出等は電子媒体での提出はできません。A4サイズの用紙へ印刷してください。
  3. 掲載している様式以外の様式や添付書類が必要な場合もあります。
  4. ご不明な点等については、事前に当所総務課あて御相談ください。
  5. 掲載のない様式については、当所総務課までご連絡ください。

留意事項

  1. 申請・届出書類は当所総務課まで提出願います。 (写しが必要な場合は事前にコピーをおとりください)
  2. 許可にかかる申請書類の提出にあたっては、日程に余裕をもって行ってください。(許可を要する日のおおむね2週間前までに)
  3. 届出にかかる書類提出は、事実の生じた日から10日以内までに行ってください。

 


  

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※必要な様式について、Word形式はワードファイル様式、PDF形式はPDF形式様式をクリックし、ダウンロード願います。

様式番号

様式名称

申請・届出内容の概要

ダウンロード
ファイル

第2号

診療所開設許可申請書

診療所を開設しようとするとき

 

長野県収入証紙19,000円を貼付

診療所開設許可申請書Word形式

(Word:45KB)

診療所開設許可申請書PDF形式

 (PDF:75KB)

第5号

診療所開設許可事項の変更許可申請書

次の開設許可事項を変更しようとするとき

  • 開設の目的・維持の方法
  • 従業者の定員
  • 敷地の面積及び平面図
  • 建物の構造概要及び平面図
  • 法に定める施設の構造概要
  • 病床数

診療所開設許可事項の変更許可申請書Word形式

(Word:64KB)

診療所開設許可事項の変更許可申請書PDF形式

(PDF:89KB)

第8号

診療所の病床設置許可事項の変更許可申請書

次の事項を変更しようとするとき

  • 病床数、病床の種別
  • 法に定める施設の構造設備の概要
  • 病床数及び病床種別ごとの病床数並びに各病室の病床数

診療所の病床設置許可事項の変更許可申請書Word形式

(Word:62KB)

診療所の病床設置許可事項の変更許可申請書PDF形式
(PDF:83KB)

第11号

診療所の休止(再開)届

診療所を休止又は再開したとき

診療所の休止(再開)届Word形式(ワード:29KB)

(Word:29KB)

診療所の休止(再開)届PDF形式

(PDF:38KB)

第12号

診療所の廃止届

診療所を廃止したとき

診療所の廃止届Word形式

(Word:29KB)

診療所の廃止届PDF形式

(PDF:45KB)

第13号

診療所開設者死亡(失そう)届

診療所開設者が死亡又は失そうの宣告を受けたとき

診療所開設者死亡(失そう)届Word形式

(Word:29KB)

診療所開設者死亡(失そう)届PDF形式

 (PDF:29KB)

第17号

他の病院(診療所)の管理者である者を管理者とする許可申請書

他の診療所等を管理する者を管理者としようとするとき

他の病院(診療所)の管理者である者を管理者とする許可申請書Word形式

(Word:41KB)

他の病院(診療所)の管理者である者を管理者とする許可申請書PDF形式

(PDF:54KB)

第21号

構造設備の自主検査結果届出書

診療所の構造設備の使用前検査を自主検査としたとき

 軽度な変更等の場合に限る

構造設備の自主検査結果届出書Word形式

(Word:55KB)

構造設備の自主検査結果届出書PDF形式

(PDF:201KB)

第23号

診療所構造設備使用許可申請書

診療所の構造設備を使用しようとするとき
 (使用前検査を受けようとするとき)

 

長野県収入証紙23,000円を貼付(自主検査の場合不要)

診療所構造設備使用許可申請書Word形式(Word:74KB)

診療所構造設備使用許可申請書PDF形式
(PDF:118KB)

第26号

診療所開設許可事項変更届

次の事項に変更が生じたとき

  • 開設者の名称又は所在地(職名や地番変更の場合のみ)
  • 病院の名称
  • 診療科目
  • 病室の病床数(減少させる場合)
  • 汚水排出施設
    (公共用水域に汚水を排出しようとする場合に限る)
  • 定款、寄附行為又は条例(開設者が法人の場合)

診療所開設許可事項変更届Word形式(Word:46KB)

診療所開設許可事項変更届PDF形式
(PDF:64KB)

第30号

診療所開設後届

診療所の開設許可を受け、開設したとき

診療所開設後届Word形式

(Word:30KB)

診療所開設後届PDF形式

(PDF:42KB)

第31号

診療所開設後届出事項変更届

管理者の氏名及び住所に変更が生じたとき

診療所開設後届出事項変更届Word形式

(Word:30KB)

診療所開設後届出事項変更届PDF形式

(PDF:43KB)

 

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問合せ先

〒390-0852 松本市島立1020 松本保健福祉事務所総務課
TEL:0263-40-1937(直通)
FAX:0263-47-9293

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お問い合わせ

所属課室:長野県松本保健福祉事務所総務課

長野県松本市大字島立1020

電話番号:0263-47-7800

ファックス番号:0263-47-9293

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