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更新日:2019年1月11日

佐久保健福祉事務所

【医療法人等開設】診療所の申請・届出

ご利用にあたって

  1. 医療法等に基づき、申請や届出等を行う際に必要となる様式を掲載しています。
  2. 関係法令を確認の上、ご利用ください。(「申請・届出内容の概要」はあくまで参考です)
  3. 申請・届出等は電子媒体での提出はできません。A4サイズの用紙へ印刷してください。
  4. 掲載している様式以外の様式や添付書類が必要な場合もあります。
  5. ご不明な点等や掲載のない様式については、事前に当所総務課あてご相談ください。

留意事項

  1. 申請・届出書類は当所総務課まで提出願います。(写しが必要な場合は事前にコピーをおとりください)
  2. 許可にかかる申請書類の提出にあたっては、日程に余裕をもって行ってください。(許可を要する日のおおむね2週間前までに)
  3. 届出にかかる書類提出は、事実の生じた日から10日以内までに行ってください。

 

様式番号

様式名称

申請・届出内容の概要

ダウンロード
ファイル

第2号

診療所開設許可申請書

診療所を開設しようとするとき

 

  • 長野県収入証紙19,000円を貼付

word(ワード:41KB)

pdf(PDF:54KB)

第5号

診療所開設許可事項の変更許可申請書

次の開設許可事項を変更しようとするとき

  • 開設の目的・維持の方法
  • 従業者の定員
  • 敷地の面積及び平面図
  • 建物の構造概要及び平面図
  • 法に定める施設の構造概要
  • 病床数

 

word(ワード:57KB)

pdf(PDF:63KB)

第8号

診療所の病床設置許可事項の変更許可申請書

次の事項を変更しようとするとき

  • 病床数、病床の種別
  • 法に定める施設の構造設備の概要
  • 病床数及び病床種別ごとの病床数並びに各病室の病床数

 

word(ワード:62KB)


pdf(PDF:63KB)

第11号

診療所の休止(再開)届

診療所を休止又は再開したとき

word(ワード:26KB)

pdf(PDF:21KB)

第12号

診療所の廃止届

診療所を廃止したとき

word(ワード:29KB)

pdf(PDF:18KB)

第13号

診療所開設者死亡(失そう)届

診療所開設者が死亡又は失そうの宣告を受けたとき

word(ワード:25KB)

pdf(PDF:26KB)

第17号

他の病院(診療所)の管理者である者を管理者とする許可申請書

他の診療所等を管理する者を管理者としようとするとき

word(ワード:41KB)

pdf(PDF:36KB)

第21号

構造設備の自主検査結果届出書

診療所の構造設備の使用前検査を自主検査としたとき

  • 軽度な変更等の場合に限る

word(ワード:55KB)

pdf(PDF:154KB)

第23号

診療所構造設備使用許可申請書

診療所の構造設備を使用しようとするとき
(使用前検査を受けようとするとき)

 

長野県収入証紙23,000円を貼付(自主検査の場合不要)

 

word(ワード:74KB)

pdf
(PDF:94KB)

第26号

診療所開設許可事項変更届

次の事項に変更が生じたとき

  • 開設者の名称又は所在地(職名や地番変更の場合のみ)
  • 病院の名称
  • 診療科目
  • 病室の病床数(減少させる場合)
  • 汚水排出施設
    (公共用水域に汚水を排出しようとする場合に限る)
  • 定款、寄附行為又は条例(開設者が法人の場合)

 

 

 

 

word(ワード:46KB)


pdf(PDF:44KB)

第30号

診療所開設後届

診療所の開設許可を受け、開設したとき

word(ワード:31KB)

pdf(PDF:25KB)

第31号

診療所開設後届出事項変更届

管理者の氏名及び住所に変更が生じたとき

 

(法人等開設診療所に従事する医師(歯科医師)の氏名、担当診療科目、診療日および診療時間の変更は、医療法・施行令・規則に届出の規定はない)

word(ワード:30KB)

pdf(PDF:25KB)

 

 

 

 

 

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お問い合わせ

所属課室:長野県佐久保健福祉事務所総務課

長野県佐久市跡部65-1

電話番号:0267-63-3162

ファックス番号:0267-63-3221

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