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更新日:2017年3月4日

木曽保健福祉事務所

各種届出様式集(医療法関係)

  • 病院・診療所開設許可申請書や各種施術所開設届など、医療法関係の各種届出様式のうち、インターネットで提供可能なものを掲載しています。こちらにない様式につきましては、窓口等で配布しているものをご利用ください。
  • 印刷する場合はA4サイズで印刷してください。
  • 様式は随時最新のものに更新していきますので、最新のデータを確認してご利用ください。
  • 様式のほかに添付書類を必要とする場合がありますので、ご利用の前に総務課までご相談ください。

分野別一覧

掲載数が多いため下記のリンクをご利用ください。

 病院、診療所関係

種類 ワード形式 PDF形式
病院開設許可申請書
(様式第1号)
ダウンロード(ワード:51KB) ダウンロード(PDF:82KB)

病院開設許可事項の変更許可申請書
(様式第4号)

ダウンロード(ワード:71KB) ダウンロード(PDF:82KB)
病院開設許可事項変更届
(様式第25号)
ダウンロード(ワード:45KB) ダウンロード(PDF:50KB)
診療所開設許可申請書
(様式第2号)
ダウンロード(ワード:44KB) ダウンロード(PDF:61KB)
診療所開設許可事項の変更許可申請書
(様式第5号)
ダウンロード(ワード:62KB) ダウンロード(PDF:71KB)
診療所の病床設置許可事項の変更許可申請書
(様式第8号)
ダウンロード(ワード:55KB) ダウンロード(PDF:68KB)
診療所開設届
(様式第9号)
ダウンロード(ワード:43KB) ダウンロード(PDF:56KB)
診療所開設許可事項変更届
(様式第26号)
ダウンロード(ワード:46KB) ダウンロード(PDF:49KB)
診療所開設届出事項変更届
(様式第28号)
ダウンロード(ワード:72KB) ダウンロード(PDF:70KB)
病院(診療所)開設後届
(様式第30号)
ダウンロード(ワード:30KB) ダウンロード(PDF:29KB)
病院(診療所)開設後届出事項変更届
(様式第31号)
ダウンロード(ワード:18KB) ダウンロード(PDF:53KB)
病院(診療所、助産所)の休止(再開)届
(様式第11号)
ダウンロード(ワード:29KB) ダウンロード(PDF:25KB)
病院(診療所、助産所)の廃止届
(様式第12号)
ダウンロード(ワード:29KB) ダウンロード(PDF:28KB)
病院(診療所、助産所)開設者死亡(失そう)届
(様式第13号)
ダウンロード(ワード:29KB) ダウンロード(PDF:30KB)
病院(診療所、助産所)開設者が他の者を
管理者とする許可申請書(様式第15号)
ダウンロード(ワード:29KB) ダウンロード(PDF:25KB)
他の病院(診療所)の管理者である者を
管理者とする許可申請書(様式第17号)
ダウンロード(ワード:41KB) ダウンロード(PDF:40KB)
構造設備の自主検査結果届出書
(様式第21号)
ダウンロード(ワード:55KB) ダウンロード(PDF:134KB)
病院構造設備使用許可申請書
(様式第22号)
ダウンロード(ワード:83KB) ダウンロード(PDF:104KB)
診療所構造設備使用許可申請書
(様式第23号)
ダウンロード(ワード:73KB) ダウンロード(PDF:99KB)
診療用エックス線装置の設置、変更、廃止届
(様式第34号、43号、50号)
ダウンロード(ワード:37KB) ダウンロード(PDF:36KB)
エックス線装置届出様式
(別紙1)
ダウンロード(ワード:75KB) ダウンロード(PDF:110KB)

 医療法人関係

種類 ワード形式 PDF形式
定款(寄付行為)変更認可申請書
(様式第5号)
ダウンロード(ワード:30KB) ダウンロード(PDF:43KB)
医療法人登記事項変更登記完了届
(様式第17号の2)
ダウンロード(ワード:29KB) ダウンロード(PDF:27KB)
医療法人役員変更届
(様式第18号)
ダウンロード(ワード:30KB) ダウンロード(PDF:34KB)

 あん摩マッサージ指圧、はり、きゅう、柔道整復関係関係

届出時の免許証及び本人確認について

平成26年1月から、届出手続きの際に開設者・施術者について免許証原本の確認及び本人確認が必須となりました。

  • 施術所開設の届出
  • 出張によるあん摩マッサージ指圧、はり、きゅう等業務開始の届出
  • 施術者の追加等による変更の届出

以上の届出を行う場合、

  • 開設者については、運転免許証等本人確認のできる証明書等(原本)
  • 施術者については、運転免許証等本人確認のできる証明書等(原本)及び施術に関する免許証(原本)

を提示していただく必要があります。

種類 ワード形式 PDF形式
あん摩マッサージ指圧、はり、きゅう施術所
開設届(様式第1号)
ダウンロード(ワード:66KB) ダウンロード(PDF:67KB)

あん摩マッサージ指圧、はり、きゅう施術所

開設届出事項変更届(様式第2号)

ダウンロード(ワード:31KB) ダウンロード(PDF:37KB)
あん摩マッサージ指圧、はり、きゅう施術所
休止(廃止)届(様式第3号)
ダウンロード(ワード:28KB) ダウンロード(PDF:26KB)
出張によるあん摩マッサージ指圧、はり、きゅう等
業務開始(休止・廃止・再開)届(様式第4号)
ダウンロード(ワード:29KB) ダウンロード(PDF:44KB)
柔道整復施術所開設届
(様式第6号)
ダウンロード(ワード:59KB) ダウンロード(PDF:117KB)
柔道整復施術所開設届出事項変更届
(様式第7号)
ダウンロード(ワード:30KB) ダウンロード(PDF:36KB)
柔道整復施術所の休止(廃止)届
(様式第8号)
ダウンロード(ワード:28KB) ダウンロード(PDF:24KB)
施術所届出済証明書交付申請書
(別紙様式1)
ダウンロード(ワード:29KB) ダウンロード(PDF:25KB)
出張業務開始届出済証明書交付申請書
(別紙様式1)
ダウンロード(ワード:29KB) ダウンロード(PDF:28KB)

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お問い合わせ

所属課室:長野県木曽保健福祉事務所総務課

長野県木曽郡木曽町福島2757-1

電話番号:0264-25-2231

ファックス番号:0264-24-2276

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