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更新日:2019年3月12日

登録喀痰吸引等事業者(登録特定行為事業者)申請関係等様式

 

 

〇受付窓口: 各保健福祉事務所 福祉課
          (土、日、祝日及び12月29日~翌年1月3日までを除きます。)

〇提出部数: 2部

 

◇登録・更新申請書

登録・更新
申請書

☆ 下記の登録申請書に、申請書類確認票に記載された書類を添付してください。

   申請書類確認票

   長野県喀痰吸引等業務の登録申請等実施要綱

 登録申請書 (様式1-1) 
   ※ 登録日は、原則として毎月1日と16日に行います。
   ※ たんの吸引等の業務を開始する予定日の1か月前までに申請書の提出をしてください。
   ※ 申請時の注意事項等については、こちら↓を確認してください。

   「たんの吸引等の業務を行うための申請について」  
   「登録喀痰吸引等事業者の登録手続きについて」

 更新申請書 (様式3-1)

  ※ 既に登録を行っており、たんの吸引等の特定行為を追加する場合は、更新申請を行ってください。
     ※ 行為を追加して実施する日(更新日)の1か月前までに申請を行ってください。 

 

◇登録・更新申請書 添付資料等

様式1-2

介護福祉士・認定特定行為業務従事者名簿

※ 平成27年度の新介護福祉士資格の交付までは介護福祉士資格証の添付は不要です。

様式1-3

社会福祉士及び介護福祉士法第48条の4各号の規定に該当しない旨の誓約書

様式1-4

登録喀痰吸引等事業者(登録特定行為事業者)登録適合書類

☆ 適合書類チェックリストで内容を確認をしてください。 チェックリスト

参考様式1

備品一覧 ※事業所指定等の既存の様式も可

参考様式2

役員名簿 ※事業所指定等の既存の様式も可

参考様式3 実務研修責任者名簿 ※事業者指定等の既存の様式も可

業務方法書作成
用の参考様式

1 業務方法書(参考例) WORD版

  注:あくまで参考であるので事業所の実施体制に合わせて作成すること。

  注:登録喀痰吸引等事業者は、実地研修の実施方法について規定すること。  
    (参考)

2 省令第26条の3第1項第3号に示す計画書様式
  ・別添様式1:喀痰吸引等業務(特定行為業務)計画書

3 省令第26条の3第2項第6号に示す説明及び同意に用いる同意書様式
  ・別添様式2:喀痰吸引等業務(特定行為業務)の提供に係る同意書

4 省令第26条の3第1項第4号に示す報告書様式
  ・別添様式3:喀痰吸引等業務(特定行為業務)実施状況報告書

5 省令第26条の3第2号第3号に示すその他の対象者の安全を確保するために必要な
  体制に係るヒヤリハット・アクシデント報告書様式
  ・別添様式4:喀痰吸引等業務(特定行為業務)ヒヤリハット・アクシデント報告書

6 省令第26条の3第1項第1号に示す医師の文書による指示に用いる様式
  (平成24年度診療報酬改定関連通知の一部訂正について(平成24年3月30日事務連絡
 7 医師指示書  EXCEL版

介護福祉士への実地研修実施方法作成用の参考様式

  介護福祉士に対する実地研修については、登録研修機関が実施する喀痰吸引等
研修と同程度以上のものを実施することとされていることから、以下の様式を参考と
して実施してください。

 また、実施体制確認表で介護福祉士の実地研修実施体制を確認してください。

1 介護福祉士の実地研修実施体制確認表   Excel版 

2 実地研修実施方法書【参考例】  WORD版 

3 喀痰吸引等研修に係る医師の指示書(実地研修と明記)

【県研修要綱4の(2)のア】(厚生労働省ホームページへリンク)

http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/seikatsuhogo/tannokyuuin/
05_teikyou_02.html
 

4 喀痰吸引等研修に係る同意書(実地研修と明記)

【県研修要綱4の(2)のウ】(厚生労働省ホームページへリンク)

http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/seikatsuhogo/tannokyuuin/
05_teikyou_03.html

5 実地研修実施計画書(研修受講者ごとに作成)

【県研修要綱別添3の別紙7】

6 喀痰吸引等計画書(実地研修協力者ごとに作成)

【県研修要綱4の(2)のイ】(厚生労働省ホームページへリンク)

http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/seikatsuhogo/tannokyuuin/
05_teikyou_03.html
 

7 喀痰吸引等研修実施状況報告書

【県研修要綱4の(2)のエ】(厚生労働省ホームページへリンク)

http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/seikatsuhogo/tannokyuuin/
05_teikyou_03.html

8 喀痰吸引等研修ヒヤリハット・アクシデント報告書

【県研修要綱4の(2)のオ】(厚生労働省ホームページへリンク)

http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/seikatsuhogo/tannokyuuin/
05_teikyou_03.html
 

9 実地研修評価票指導者チェックシート

【県研修要綱別添資料1】

10 実地研修合格判定票

【県研修要綱別添3の別紙8】

11 実地研修修了証  

【県研修要綱別添3の参考様式2】

12 実地研修受講者・研修修了者管理簿

【県研修要綱別添3の別紙 9-1・2】

【参考】

長野県喀痰吸引等研修実施要綱

(別添3)介護福祉士の実地研修の実施について

 

◇変更届・辞退届

変更届
(様式3-2)

次の事項に変更がある場合は、変更日の10日前までに届出を行ってください。

 ① 申請者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者、役員

 ② 事業所の名称及び所在地

 ③ 法人の寄付行為又は定款及び法人役員の氏名 

 上記以外の事項(介護福祉士又は認定特定行為業務従事者、業務方法書に定める事項等)の変更があった場合は、変更後10日以内に届出を行ってください。

 変更届添付書類一覧(エクセル:13KB) ※確認用 であり、添付は不要です。

 

辞退届
(様式3-3)

 事業所の辞退届けは、登録を辞退する日の1か月前まで に届け出てください。

 ※ 特定行為が縮減される場合もこの届出により提出するとともに、変更届により業務が縮減するにあたり変更になった事項 について届け出をしてください。

実地研修修了証の交付及び県への報告について   登録喀痰吸引等事業者は、実地研修において必要な知識・技能を修得したと認められる介護福祉士に対して実地研修修了証を交付する必要があります。また、当該交付状況について、実施結果報告書(県研修要綱別紙 10)及び実地研修修了管理簿等により、毎年度4月末までに前年度の修了証の交付状況を県へ報告してください。

 ・実施結果報告書 【県研修要綱別紙 10】

 ・実地研修受講者・研修修了者管理簿 【県研修要綱別紙 9-1・2】

 なお、実地研修修了者管理簿は、当該事業所において喀痰吸引等業務を廃止するまで保管し、その他関係書類等(実地研修評価票指導者チェックシート、実地研修合格判定票等)は、5年間保存してください。

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お問い合わせ

健康福祉部介護支援課

電話番号:026-235-7111

ファックス:026-235-7394

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