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更新日:2019年9月2日

伊那保健福祉事務所

医療法関係申請・届出様式一覧 

ご利用に当たって

  1. 医療法等に基づき、申請や届出等を行う際に必要となる主な様式を掲載しています。
  2. 申請・届出等は電子媒体での提出はできません。A4サイズの用紙へ印刷してください。
  3. 掲載している様式以外の様式や添付書類が必要な場合もあります。
  4. ご不明な点等については、事前に当所総務課あて御相談ください。
  5. 掲載のない様式については、当所総務課までご連絡ください。

申請・届出について

  1. 申請・届出書類は当所総務課まで提出願います。(写しが必要な場合は事前にコピーをおとりください。)
  2. 許可にかかる申請書類の提出にあたっては、日程に余裕をもって行ってください。(許可を要する日のおおむね2週間前までに)  
  3. 届出にかかる書類提出は、事実の生じた日から10日以内までに行ってください。 

問合せ先

 伊那保健福祉事務所総務課
 〒396-8666 伊那市荒井3497
 TEL:0265-76-6835(直通)
 FAX:0265-76-7033

ご利用方法

 ◆以下のリンクをクリックすると該当の項目に移動します。

 ◆様式の名称をクリックすると、様式(ワード形式)がダウンロードできます。 

  病院に関する事項

 

様式番号

申請・届出様式名称

申請・届出の概要

 第1号

病院開設許可申請書

☞病院を開設しようとするとき 
※長野県収入証紙43,000円を添付

 第4号

 

病院開設許可事項の変更許可申請書

☞次の開設許可事項を変更しようとするとき 
 ・開設の目的、維持の方法 
 ・従業者の定員
 ・敷地の面積及び平面図
 ・建物の構造概要及び平面図 
 ・法に定める施設の構造概要
 ・病床数

 第11号

病院の休止(再開)届  ☞病院を休止又は再開したとき

 第12号

 病院の廃止届  ☞病院を廃止したとき

 第13号

病院開設者死亡(失そう)届  ☞病院開設者が死亡又は失そうの宣告を受けたとき

 第15号

病院開設者が他の者を管理者とする許可申請書  ☞病院開設者がほかの者を管理者としようとするとき

 第17号

他の病院の管理者である者を管理者とする許可申請書  ☞他の病院等を管理する者を管理者としようとするとき

 第21号

構造設備の自主検査結果届出書  ☞病院の構造設備の使用前検査を自主検査としたとき

 ※軽微な変更の場合に限る

 第22号

病院構造設備使用許可申請書  ☞病院の構造設備を使用しようとするとき

 (使用前検査を受けようとするとき)

 ※長野県収入証紙45,000円を貼付(自主検査の場合は不要)

 第25号

 病院開設許可事項変更届  ☞次の事項に変更が生じたとき

 ・開設者の名称又は所在地(職名や地番変更の場合のみ)

 ・病院の名称

 ・診療科目

 ・病室の病床数を減少させる場合

 ・汚水排出施設(公共用水域に汚水を排出しようとする場合に限る)

 ・定款、寄附行為、又は条例(開設者が法人のとき)

 第30号

 病院開設後届 ☞病院の開設許可を受け、開設したとき

 第31号

 病院開設後届出事項変更届

☞管理者の氏名及び住所に変更が生じたとき

 

 診療所に関する事項

 ◆以下のA又はBの場合により、それぞれ必要となる書類を提出してください。
 A・・・開設者が医師等(※)の場合
 B・・・開設者が医師等(※)ではないの場合
 ※医師等とは、臨床研修等終了医師、臨床研修等終了歯科医師又は助産師をいいます。 

変更に当たって提出する書類については「診療所の変更手続き」(PDF:1,123KB)を参考にしてください。

 

様式番号

申請・届出様式名称

申請及び届出の概要

 A

 第2号

診療所開設許可申請書

☞診療所を開設しようとするとき

 ※長野県収入証紙19,000円を添付

 

 第5号

診療所開設許可事項の変更許可申請書

☞次の開設許可事項を変更しようとするとき

 ・開設の目的、維持の方法

 ・従業員の定員

 ・敷地の面積及び平面図

 ・建物の構造概要及び平面図

 ・法に定める施設の構造概要

 ・病床数

 

 第8号

診療所の病床設置許可事項の変更許可申請書

☞次の事項を変更しようとするとき

 ・病床数、病床の種別

 ・法に定める施設所構造設備の概要

 ・病床数及び病床種別ごとの病床数並びに各病室の病床数

〇  〇 

 第9号

診療所開設届  ☞診療所を開設したとき  

 第11号

診療所の休止(再開)届  ☞診療所を休止又は再開したとき 〇 

 第12号

診療所の廃止届  ☞診療所を廃止したとき

 第13号

 診療所開設者死亡(失そう)届  ☞診療所開設者が死亡又は失そうの宣告を受けたとき

 第15号

 診療所開設者が他の者を管理者とする許可申請書  ☞他の診療所等を管理する者を管理者としようとするとき  

 第17号

 他の病院(診療所)の管理者である者を管理者とする許可申請書  ☞診療所の構造設備の使用前検査を自主検査としたとき

 ※軽微な変更等の場合に限る

 第21号

 構造設備の自主検査結果届出書  ☞診療所の構造設備の使用前検査を自主検査としたとき

 ※軽微な変更等の場合に限る

 第23号

 診療所構造設備使用許可申請書  ☞診療所の構造設備を使用しようとするとき(使用前検査を受けようとするとき)

 ※長野県収入証紙23,000円を貼付(自主検査の場合不要)

〇 

 第26号

 診療所開設許可事項変更届  ☞次の事項に変更が生じたとき

 ・開設者の名称又は所在地(職名や地番変更の場合のみ)

 ・病院の名称

 ・診療科目

 ・病室の病床数(減少させる場合)

 ・汚水排出施設(公共用水域に汚水を排出しようとする場合に限る)

 ・定款、寄附行為又は条例(開設者が法人の場合)

 

 第28号

診療所開設届出事項変更届

☞次の事項に変更が生じたとき

 ・開設者の住所、氏名

 ・診療所の名称

 ・診療科目

 ・従業員の定員

 ・敷地の面積、平面図

 ・建物の構造概要、平面図

 ・病床数

 ・管理者の住所及び氏名

 ・診療に従事する(歯科)医師の

 氏名、担当診療科名、診療日、

 診療時間

 ・薬剤師勤務の場合はその氏名

 

 第30号

診療所開設後届 ☞診療所の開設許可を受け、開設したとき  

 第31号

診療所開設後届出事項変更届 ☞管理者の氏名及び住所に変更が生じたとき  

 

  エックス線装置に関する事項

 

様式番号 申請・届出様式名称 申請及び届出の概要

第34号

 診療用エックス線装置の設置届

☞医療機関に診療用エックス線装置を新設したとき(装置の増設・更新の場合は様式第43号)

 ※別紙1を要添付

 第43号

診療用エックス線装置の変更届

☞診療用エックス線装置の増設・更新・一部廃止したときはエックス線診療の従事者を変更したとき 

※別紙1を要添付

 第50号

診療用エックス線装置の廃止届

☞医療機関の診療用エックス線装置を廃止したとき(更新・一部廃止の場合は様式第43号)

※別紙1を要添付

 別紙1

 エックス線装置の届出様式

☞医療機関の診療用エックス線装置に関する届出をするとき

※上記の届出に要添付

 

 医療法人に関する事項

 

様式番号 申請・届出様式名称 申請及び届出の概要

第5号

定款(寄附行為)変更認可申請書 ☞医療法人の定款(寄附行為)を変更しようとするとき

第6号

医療法人の定款変更届 ☞医療法人の定款(寄附行為)のうち、 (1)事務所の所在地(2)公告の内容を変更しようとするときは認可によらず届出で変更可

第7号

医療法人の決算届 ☞会計年度終了後、3か月以内に提出
 第17号の1 医療法人理事長変更登記届 ☞理事長の変更について登記したとき

第17号の2

医療法人登記事項変更登記完了届 ☞定款(寄附行為)変更後、組合登記例の規定により登記したとき

第18号

医療法人役員変更届

☞医療法人の役員に変更があったとき

※役員変更届の添付書類はこちら(PDF:207KB)を参考にしてください

参考様式

履歴書

☞医療法人の設立、役員の変更等

 ※これ以外の様式も使用可

 参考様式

役員就任承諾書

☞医療法人の設立、役員の変更等

 ※これ以外の様式も使用可

 

 

 

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お問い合わせ

所属課室:長野県伊那保健福祉事務所総務課

長野県伊那市荒井3497

電話番号:0265-76-6835

ファックス番号:0265-76-7033

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