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更新日:2017年10月31日

医薬品医療機器等法関係の様式

医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律(医薬品医療機器等法)関係の申請・届出様式のうち、薬局、医薬品販売業、医療機器販売業・貸与業及び再生医療等製品販売業に関するものを掲載しています。

ダウンロードしたい様式(ワード又はPDF)をクリックすると、申請・届出様式とともに、必要となる添付書類、手数料、提出部数等もご覧いただけます。

薬局開設許可申請書(ワード:58KB)(PDF:610KB)

薬局製造販売医薬品製造販売業許可申請書(ワード:62KB)(PDF:166KB)

薬局製剤製造販売承認申請書(ワード:516KB) (PDF:479KB)

薬局製剤製造販売届書(ワード:55KB) (PDF:126KB)

薬局製造販売医薬品製造業許可申請書 (ワード:100KB)(PDF:259KB)

店舗販売業許可申請書(ワード:223KB)(PDF:360KB)

配置販売業許可申請書(新配置)(ワード:171KB)(PDF:295KB)

配置販売業許可申請書(既存配置)(ワード:69KB)(PDF:197KB)

配置従事者身分証明書交付申請書(新配置)(ワード:59KB)(PDF:120KB)

配置従事者身分証明書交付申請書(既存配置)(ワード:45KB)(PDF:100KB)

医薬品配置従事届書(ワード:40KB)(PDF:69KB)

卸売販売業許可申請書(ワード:85KB)(PDF:239KB)

医薬品営業所管理者兼務許可申請書(ワード:21KB)(PDF:131KB)

販売従事登録申請書(販売従事登録についてのページをご覧ください。)

高度管理医療機器等販売業・貸与業許可申請書(医療機器等販売業・貸与業についてのページをご覧ください。)

高度管理医療機器等営業所管理者兼務許可申請書(医療機器等販売業・貸与業についてのページをご覧ください。)

管理医療機器販売業・貸与業届書(医療機器等販売業・貸与業についてのページをご覧ください。)

再生医療等製品販売業許可申請書(再生医療等製品販売業についてのページをご覧ください。)

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許可更新申請書

ここに掲げる許可更新申請書については、許可が満了する年月日のおおむね2ヶ月前に、薬局、店舗又は営業所の所在地を管轄する保健福祉事務所(保健所)から、許可更新の対象となる申請者様あてに、許可更新申請に必要な書類を送付していますので、保健福祉事務所(保健所)からのご案内に沿って許可更新の申請を行ってください。

薬局開設許可更新申請書(ワード:52KB)(PDF:174KB)

薬局製造販売医薬品製造販売業許可更新申請書(ワード:44KB)(PDF:100KB)

薬局製造販売医薬品製造業許可更新申請書(ワード:45KB) (PDF:109KB)

医薬品販売業許可更新申請書(ワード:59KB)(PDF:184KB)

高度管理医療機器等販売業・貸与業許可更新申請書(医療機器等販売業・貸与業についてのページをご覧ください。)

再生医療等製品販売業許可更新申請書(再生医療等製品販売業についてののページをご覧ください。)

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許可証等書換え・再交付申請書

許可証等書換え交付申請書(ワード:46KB)(PDF:120KB)

許可証等再交付申請書(ワード:44KB)(PDF:95KB)

販売従事登録証書換え交付申請書(販売従事登録についてのページをご覧ください。)

販売従事登録証再交付申請書(販売従事登録についてのページをご覧ください。)

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その他の申請・届書(変更届書、廃止届書等)

変更届書(ワード:25KB) (PDF:211KB)

薬局製剤製造販売承認事項軽微変更届書(ワード:39KB)(PDF:100KB)

取扱処方箋数届書(取扱処方箋数の届出についてのページをご覧ください。)

休止・廃止・再開届書(ワード:43KB)  (PDF:95KB)

承認整理届書(ワード:38KB)(PDF:85KB)

長野県薬局機能情報報告書(薬局機能情報のページをご覧ください。)

薬局機能情報変更報告書(薬局機能情報のページをご覧ください。)

配置販売業取扱い品目変更(追加)申請書(既存配置)(ワード:40KB)(PDF:81KB)

特例販売業取扱い品目変更(追加)申請書(ワード:40KB)(PDF:78KB)

特例販売業業務管理者変更による事前項受講願(ワード:35KB)(PDF:77KB)

医薬品営業所管理者兼務廃止届書(ワード:17KB)(PDF:77KB)

登録販売者名簿登録事項変更届書(販売従事登録についてのページをご覧ください。)

販売従事登録消除申請書(販売従事登録についてのページをご覧ください。)

外部研修実施機関届出書(登録販売者に対する外部研修についてのページをご覧ください。)

高度管理医療機器等営業所管理者兼務廃止届書(医療機器等販売業・貸与業についてのページをご覧ください。)

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お問い合わせ

健康福祉部薬事管理課

電話番号:026-235-7157

ファックス:026-235-7398

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