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飯田保健福祉事務所

しあわせ信州

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更新日:2017年2月2日

診療所関係の申請・届出に関する主な様式について

ご利用にあたって

1.医療法等に基づき、申請や届出等を行う際に必要となる主な様式を掲載しています。

2.申請・届出等は電子媒体での提出はできません。A4サイズの用紙へ印刷してください。

3.掲載している様式以外の様式や添付書類が必要な場合もあります。

4.ご不明な点等については、事前に当所総務課あてご相談ください。

5.掲載のない様式については、当所総務課までご連絡ください。

6.様式の中には、例示を示しているものがありますので、変更するものだけを選択・記入し、提出してください。

留意事項

1.申請・届出書類は当所総務課まで提出願います。(写しが必要な場合は事前にコピーをおとりください)

2.許可に係る申請書類の提出は、日程に余裕を持って行ってください。

 (許可を要する日のおおむね2週間前までに提出してください)

3.届出に係る書類提出は、事実の生じた日から10日以内に行ってください。

 なお、届出が著しく遅れた場合は、遅延理由書(様式任意)を添付してください。

記載区分

法人関係:医療法人等が開設する診療所の開設・廃止、許可届出事項の変更等に必要な様式

個人医師:医師、歯科医師等が個人で開設する診療所の開設・廃止、届出事項の変更等に必要な様式

共通:法人関係又は個人医師のどちらにも共通する様式

 

 

※必要な様式について、Word形式はワードアイコン、PDF形式はPDFアイコンをクリックし、ダウンロードしてください。

 

様式番号 様式名称 申請・届出内容の概要

ダウンロード

ファイル

第2号

診療所開設許可申請書

(法人関係)

診療所を開設しようとするとき

*長野県収入証紙19,000円を貼付

ワードアイコン(ワード:41KB)

PDFアイコン(PDF:119KB)

第5号

診療所開設許可事項の変更許可申請書

(法人関係)

次の開設許可事項を変更しようとするとき
  • 開設の目的・維持の方法
  • 従業者の定員
  • 敷地の面積及び平面図
  • 建物の構造概要及び平面図
  • 法に定める施設の構造概要
  • 病床数

ワードアイコン(ワード:56KB)

 

PDFアイコン(PDF:147KB)

第9号

診療所開設届

(個人医師)

診療所を開設したとき

ワードアイコン(ワード:43KB)

PDFアイコン(PDF:113KB)

第11号

診療所の休止(再開)届

(共通)

診療所を休止又は再開したとき

ワードアイコン(ワード:29KB)

PDFアイコン(PDF:48KB)

第12号

診療所の廃止届

(共通)

診療所を廃止したとき

ワードアイコン(ワード:29KB)

PDFアイコン(PDF:40KB)

第13号

診療所開設者死亡(失そう)届

(共通)

診療所開設者が死亡又は失そうの宣告を受けたとき

ワードアイコン(ワード:28KB)

PDFアイコン(PDF:62KB)

第15号

診療所開設者が他の者を管理者とする許可申請書

(共通)

診療所開設者が他の者を管理者としようとするとき

ワードアイコン(ワード:29KB)

PDFアイコン(PDF:48KB)

第17号

他の医療機関の管理者である者を管理者とする許可申請書

(共通)

他の診療所等を管理する者を管理者としようとするとき

ワードアイコン(ワード:41KB)

PDFアイコン(PDF:83KB)

第26号

診療所開設許可事項変更届

(法人関係)

次の事項に変更が生じたとき
  • 開設者の名称又は所在地(職名や地番変更の場合のみ)
  • 名称
  • 診療科目
  • 病室の病床数(減少させる場合)
  • 汚水排出施設(公共用水域に汚水を排出しようとする場合に限る)
  • 定款、寄附行為又は条例(開設者が法人の場合)

ワードアイコン(ワード:46KB)

 

PDFアイコン(PDF:103KB)

第28号

診療所開設届出事項変更届

(個人医師)

次の事項に変更が生じたとき
  • 開設者の名称又は所在地(職名や地番変更の場合のみ)
  • 診療所の名称
  • 診療科目
  • 従業者の定員
  • 敷地の面積及び平面図
  • 建物の構造概要及び平面図
  • 病床数及び病床種別ごとの病床数並びに各病室の病床数
  • 管理者の氏名及び住所
  • 診療に従事する医師(歯科医師)の氏名、担当診療科、診療日及び診療時間
  • 薬剤師の氏名

ワードアイコン(ワード:70KB)

 

PDFアイコン(PDF:154KB)

第30号

診療所開設後届

(法人関係)

診療所の開設許可を受け、開設したとき

ワードアイコン(ワード:31KB)

PDFアイコン(PDF:57KB)

第31号 診療所開設後届出事項変更届(法人関係) 管理者の氏名及び住所に変更が生じたとき

ワードアイコン(ワード:31KB)

PDFアイコン(PDF:69KB)

 

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お問い合わせ

飯田保健福祉事務所総務課総務係
電話番号:0265(53)0442
(休日・夜間は0265(23)1111飯田合同庁舎代表電話へ)
ファックス:0265(53)0469
電子メール:iidaho-somu@pref.nagano.lg.jp

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