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更新日：2023年12月25日
飯田保健福祉事務所
病院関係の申請書・届出に関する主な様式
ご利用にあたって
1.医療法等に基づき、申請や届出等を行う際に必要となる主な様式を掲載しています。
2.申請・届出等は電子媒体での提出はできません。A4サイズの用紙へ印刷してください。
3.掲載している様式以外の様式や添付書類が必要な場合もあります。
4.ご不明な点等については、事前に当所総務課あてご相談ください。
5.掲載のない様式については、当所総務課までご連絡ください。
6.様式の中には、例示を示しているものがありますので、変更するものだけを選択・記入し、提出してください。
留意事項
1.申請・届出書類は当所総務課まで提出願います。（写しが必要な場合は事前にコピーをおとりください）
2.許可に係る申請書類の提出は、日程に余裕を持って行ってください。
（許可を要する日のおおむね2週間前までに提出してください）
3.届出に係る書類提出は、事実の生じた日から10日以内に行ってください。
なお、届出が著しく遅れた場合は、遅延理由書(様式任意)を添付してください。
| 様式番号 | 様式名称 | 申請・届出内容の概要 |
ダウンロード ファイル |
|---|---|---|---|
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第1号 |
病院開設許可申請書 |
病院を開設しようとするとき
長野県収入証紙43,000円を貼付 |
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| 第4号 | 病院開設許可事項の変更許可申請書 |
次の開設許可事項を変更しようとするとき
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| 第11号 | 病院の休止(再開)届 | 病院を休止又は再開したとき | |
| 第12号 | 病院の廃止届 | 病院を廃止したとき | |
| 第21号 | 構造設備の自主検査結果届出書 |
病院の構造設備の使用前検査を自主検査としたとき ＊軽度な変更等の場合に限る |
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第22 号 |
病院構造設備使用許可申請書 |
病院の構造設備を使用しようとするとき 長野県収入証紙45,000円を貼付（自主検査が可能な構造設備の場合は不要） |
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| 第25号 | 病院開設許可事項変更届 |
次の事項に変更が生じたとき
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| 第30号 | 病院開設後届 | 病院の開設許可を受け、開設したとき |
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| 第31号 | 病院開設後届出事項変更届 | 管理者の氏名及び住所に変更が生じたとき |
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| 医療機器共同利用計画書 |
CT・MRI・PET(PET-CT含む)・マンモグラフィ・放射線治療装置(リニアック・ガンマナイフ等)を設置、更新したとき ※長野県ホームページをご参照ください |
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