飯田保健福祉事務所

しあわせ信州

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更新日:2017年6月12日

様式集

申請・届出の様式を提供します

ご利用にあたっての注意事項

  • はじめに
    長野県の申請・届出等及び飯田保健福祉事務所独自の様式を自宅や職場でダウンロードして、実際の手続きや事前確認に利用していただくことができます。
    ここでは、インターネットで提供可能な様式(A4サイズ、白黒2色印刷、特殊な紙質や複写式になっていない様式等)を提供しています。こちらで提供されていない様式については、飯田保健福祉事務所の担当窓口等で配布しているものをご利用ください。なお、ご利用にあたっては、下記の注意事項をお読みいただき、内容をご了解いただいた上で利用していただきますようお願いします。
  • 注意事項

    • 印刷する場合は必ずA4サイズで印刷してください。
    • 様式は随時最新のものに更新しておりますので、常に最新のデータを確認してご利用ください。
    • 当該様式のほかに添付書類を必要とする場合がありますので、ご利用の前に担当窓口にご相談ください。
    • 申請・届出等の様式をPDF形式及びWord形式、Excel形式で提供しています。
      PDF形式のファイルをご覧になるためには、AdobeReaderが必要です。

      ながの電子申請サービス」では、一部の申請手続きをインターネットを通じて行うことができます。
      ぜひご利用ください。

      ながの電子申請サービスへ

提供している申請・届出等の様式一覧(五十音順)

あ行か行さ行た行な行は行ら行

あ行

あん摩マッサージ指圧、はり、きゅう及び柔道整復に関する届出関係(総務課)

ウィルス肝炎給付事業関係(健康づくり支援課)

  • ウィルス肝炎医療費受給者証交付申請書

  • ウィルス肝炎臨床個人票

  • ウィルス肝炎重症患者認定申請書(診断書)

医療法人決算届出関係(総務課)

か行

介護給付費の加算の算定に係る届出関係(福祉課)

  • 届出様式集

介護保険事業者指定(許可)申請関係(福祉課)

  • 指定(許可)申請書
  • 指定を不要とする旨の申出書
  • 変更届出書
  • 廃止・休止・再開届出書
  • 指定辞退届
  • 介護老人保健施設開設許可事項変更申請書
  • 介護老人保健施設管理者承認申請書
  • 介護老人保健施設広告事項許可申請書
  • 指定介護療養型医療施設指定変更申請書

クリーニング業法関係(食品・生活衛生課)

  • クリーニング所開設届

結核健康診断関係(健康づくり支援課)

  • 結核健康診断実施報告書

結核指定医療機関関係(健康づくり支援課)

  • 結核指定医療期間申請書
  • 結核指定医療機関変更届
  • 結核指定医療機関辞退届

建築物の衛生的環境に関する法律関係(食品・生活衛生課)

  • 特定建築物届出書
  • 特定建築物変更(廃止)届出書
  • 事業登録申請書
  • 事業登録実績報告書 

県民向け手話講座(入門編)(福祉課)

公衆浴場法関係(食品・生活衛生課)

  • 公衆浴場営業許可申請書

後発医薬品関係(福祉課)

  • 調剤状況表

さ行

食品衛生法・食品衛生に関する条例許可等関係(食品・生活衛生課)

  • 営業許可申請書
  • 営業承継書
  • 食品営業許可申請事項変更届
  • 食品営業廃業書
  • 食品衛生管理者設置(変更)届書
  • 食品衛生責任者選任届
  • 営業外食品供与施設開設報告書

身体障がい者手帳関係(福祉課)

  • 身体障がい者手帳交付申請書
  • 身体障がい者居住地(氏名)変更届出書
  • 身体障がい者手帳再交付申請書
  • 身体障がい者手帳返還届書

診療所の開設・変更・廃止等の申請・届出(総務課)

生活衛生関係(食品・生活衛生課)

 

た行

特定給食施設・準特定給食施設関係(健康づくり支援課)

  • 特定給食施設設置届出書
  • 特定給食施設変更届出書
  • 特定給食施設事業廃止(休止)届出書
  • 準特定給食施設設置届出書
  • 準特定給食施設変更届出書
  • 準特定給食施設事業廃止(休止)届出書

特定給食施設等栄養管理報告書関係(健康づくり支援課)

 な行

難病の新たな医療費助成制度(指定難病)(健康づくり支援課)

は行

美容師法関係(食品・生活衛生課)

  • 美容所開設届

ら行

理容師法関係(食品・生活衛生課)

  • 理容所開設届

旅館業法関係(食品・生活衛生課)

  • 旅館業経営許可申請書

お問い合わせ

〒395-0034飯田市追手町2-678飯田合同庁舎
飯田保健福祉事務所

総務課
電話番号:0265(53)0442
Fax:0265(53)0469
電子メール:iidaho-somu@pref.nagano.lg.jp

健康づくり支援課
電話番号:0265(53)0443
Fax:0265(53)0469
電子メール:iidaho-kenko@pref.nagano.lg.jp

ボタン(スクウェア)食品・生活衛生課
電話番号:0265(53)0445
Fax:0265(53)0469
電子メール:iidaho-shokusei@pref.nagano.lg.jp

福祉課
電話番号:0265(53)0410
Fax:0265(53)0474
電子メール:iidaho-fukushi@pref.nagano.lg.jp

休日・夜間
電話番号:0265(23)1111(飯田合同庁舎の代表電話)

保健所阿南支所
電話番号:0260(22)2206
Fax:0260(22)2697

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