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更新日:2022年1月17日

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風俗営業に係る許可証等への旧姓併記について

下記の許可証について、希望に応じて、旧姓を併記できます。

旧姓併記ができる許可証等

  • 営業許可証(別記様式第3号)
  • 風俗営業管理者証(別記様式第4号)
  • 特例風俗営業認定証(別記様式第14号)
  • 店舗型性風俗特殊営業届出確認書(別記様式第21号)
  • 無店舗型性風俗特殊営業届出確認書(別記様式第29号)
  • 映像送信型性風俗特殊営業届出確認書(別記様式第33号)
  • 店舗型電話異性紹介営業届出確認書(別記様式第36号)
  • 無店舗型電話異性紹介営業届出確認書(別記様式第39号)
  • 特定遊興飲食店営業許可証(別記様式第42号)
  • 特定遊興飲食店営業管理者証(別記様式第43号)
  • 特例特定遊興飲食店営業認定証(別記様式第45号)

旧姓確認のための提示書類

旧姓が記載された住民票の写し「本籍(外国人にあっては国籍等)が記載されたもの」又は旧姓が記載された個人番号カード

旧姓併記の申請方法

  • 新規に交付される許可証等に、旧姓併記を希望する場合

提出する申請書等の氏名欄に、氏名[旧姓を使用した氏名]を記載するとともに、申請書等欄外に、「旧姓の併記を希望する」旨等を記載してください。

許可申請書の記載例(PDF:574KB)

  • 現に交付されている許可証等に、旧姓併記を希望する場合

許可証等の書換申請等によって申請等を行い、提出する申請書等の氏名欄に、氏名[旧姓を使用した氏名]を記載するとともに、申請書等欄外に、「旧姓の併記を希望する」旨記載してください。

許可証書換え申請書の記載例(PDF:592KB)

手数料

旧姓の併記・削除自体については手数料は不要です。

旧姓併記された許可証等

許可証等の氏名欄に、氏名と[旧姓を使用した氏名]が併記されます。

旧姓併記された営業許可証(PDF:169KB)

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お問い合わせ

長野県警察本部生活安全部生活安全企画課
電話:026-233-0110(代表)

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