長野県立総合リハビリテーションセンター

しあわせ信州

ここから本文です。

更新日:2017年3月10日

書式集

判定のために必要な書式

判定の為に必要な書式
様式番号 様式名 更新年月
様式1   判定依頼書(ワード:49KB) 2015-04
様式2 (1)

車椅子 判定依頼調査書(ワード:34KB)

※【記入のポイント】(ワード:38KB)

2016-04
様式2 (2)

ア 電動車椅子 判定依頼調査書(ワード:35KB)

イ 電動車椅子に係る補装具費支給判定チェックリスト(エクセル:21KB)

2016-04
様式2 (3)

義肢・装具 判定依頼調査書(ワード:39KB)

※ 【記入のポイント】(ワード:50KB)

2017-04
様式2 (4)

座位保持装置(椅子)・起立保持具・歩行器 判定依頼調査書(ワード:35KB)

※ 【記入のポイント】(ワード:38KB)

2016-04
様式3  (1)

補装具費支給意見書(肢体)(ワード:43KB)

※【記入のポイント】(ワード:46KB)

2017-04
様式3 (2) 補装具費支給意見書(難病)(ワード:20KB) 2015-04
様式4 (1) 車椅子処方箋(採型表)(ワード:528KB) 2017-04
様式4 (2) 電動車椅子処方箋(採型表)(ワード:43KB) 2017-04
様式4 (3)

付属品等に関する理由書(ワード:36KB)

※【記入のポイント】(車椅子用)(ワード:33KB)

※【記入のポイント】(座位保持装置用)(ワード:28KB)

2017-04
様式5 (1) 義手処方箋(エクセル:19KB) 2017-04
様式5 (2) 義足処方箋(エクセル:19KB) 2017-04
様式5 (3) 装具処方箋(エクセル:31KB) 2017-04
様式5 (4) 座位保持装置処方箋(採型表)(ワード:67KB) 2017-04
様式6 (1) 特例補装具調査書(肢体)(ワード:37KB) 2017-04
様式6 (2) 障がい者自立支援法による補装具費支給調査書(介護保険対象者用)(ワード:48KB) 2017-04
様式6 (3) 重度障がい者用意思伝達装置 判定調査書 2009-04
様式7 (1) 補装具費支給意見書(聴覚)(ワード:91KB) 2017-04
様式7 (2) 耳あな型補聴器調査書(ワード:35KB) 2017-04
様式7 (3) 両耳装用調査書(ワード:37KB) 2017-04
様式8   補装具費支給意見書(視覚)(ワード:36KB) 2017-04
様式10 (1)1. 自立支援医療(更生医療)意見書(腎臓を除く)(ワード:40KB) 2014-04
様式10 (1)1. (上記 記入の手引き)(ワード:45KB) 2014-04
様式10 (1)2. 自立支援医療(更生医療)意見書 (内容変更・期間延長)(ワード:39KB) 2014-04
様式10 (1)2. (上記 記入の手引き)(ワード:43KB) 2014-04
様式10 (2) 自立支援医療(更生医療)意見書(人工透析・腎臓移植)(ワード:47KB) 2014-04
施設部門入所関係文書
様式12 (1) 施設利用申込書 2006-04
様式12 (2) 健康診断書 2009-02
様式12 (3) 視覚障がい者状況調査書(センター入所利用者用) 2006-04
身体障がい者手帳関連(個別書式は次章)
様式13 (1) 身体障がい者手帳交付申請書 -
様式13 (2) 身体障がい者手帳再交付申請書 -
様式13 (3) 身体障がい者居住地(氏名)変更届書 -
様式13 (4) 身体障がい者手帳返還届書 -
身体障がい者手帳診断書・意見書 総括表記載確認の手引き(PDF:120KB) -

身体障がい者手帳関連書式

身体障がい者手帳の申請書類(申請者用)

身体障がい者手帳の交付をご希望される方が、医師の診断書と一緒に市町村の窓口に提出していただく書式です。

身体障がい者手帳申請必要書類
様式番号 様式名
別表第2号 身体障がい者手帳交付申請書(ワード:35KB)
様式第3号 身体障がい者居住地(氏名)変更届書(ワード:37KB)
様式第4号 身体障がい者手帳再交付申請書(ワード:38KB)
様式第5号 身体障がい者手帳返還届書(ワード:31KB)

15条指定医師 指定申請書類(医師用)

長野県社会福祉審議会身体障がい者福祉専門分科会審査部会の規定により、医師としての実務経験が肢体不自由の場合は6年以上、その他の障がいの場合は5年以上であることが必要です。

15条指定医師申請書類(医師用)
様式番号 様式名
様式1~2 15条指定医師 新規申請
様式3 15条指定医師 氏名・住所変更
様式4 15条指定医師 辞退届

身体障がい者診断書・意見書(医師用)の留意点

 診断書については、すべて15条指定医師が記入する必要があります。

 診断書・意見書の様式は各市町村の福祉の窓口でもらうことができます。

 各医療機関等の電子化システムで出力する場合も、必ず所定の様式にまとめたうえ(1枚にする)で15条指定医師の押印の上、申請者様にお渡しください。(様式のまとめ方は以下タイプ1、2を参考にしてください)

書類出力の都合上、やむを得ずA4片面・複数枚の診断書になる場合には、医療機関にて、全ての診断書・意見書に本人名の記載、診断日、指定医師の記名・押印をしてください。

タイプ1

障がい区分 様式名 
視覚 

身体障がい者診断書・意見書(視覚障がい用)(PDF:91KB)

聴覚(単独) 身体障がい者診断書・意見書(聴覚機能障がい用 H27年4月~)(PDF:208KB)
心臓(18歳以上) H26年4月1日~身体障がい者診断書・意見書(心臓機能18歳以上障がい用(PDF:246KB)
心臓(18歳未満) 身体障がい者診断書・意見書(心臓機能18歳未満障がい用)(PDF:104KB)
じん臓 身体障がい者診断書・意見書(じん臓機能障がい用)(PDF:98KB)
呼吸器 H28年4月1日~身体障がい者診断書・意見書(呼吸器機能障がい用)(PDF:125KB)
小腸 身体障がい者診断書・意見書(小腸機能障がい用)(PDF:114KB)

「聴覚」のみの場合には上記の
「聴覚(単独)」をご利用ください。

 

type1

タイプ2

障がい区分 様式名
聴覚、平衡又は音声・言語 身体障がい者診断書・意見書(聴覚、平衡又は音声言語機能用H27年4月~)(PDF:236KB)
そしゃく(医師用)

身体障がい者診断書・意見書(そしゃく機能障がい用)(PDF:114KB)

 聴覚、平衡、音声・言語又はそしゃく機能障がい(重複用)  身体障がい者診断書・意見書(聴覚、平衡、音声・言語又はそしゃく機能障がい用H27年4月~)(PDF:301KB)
肢体 身体障がい者診断書・意見書(肢体不自由・脳原性運動機能障がい用)(PDF:1,046KB)
肝臓 H28年4月1日~身体障がい者診断書・意見書(肝臓機能障がい用)(PDF:142KB)
ぼうこう・直腸 身体障がい者診断書・意見書(ぼうこう又は直腸機能障がい用)(PDF:106KB)
免疫(13歳以上) 身体障がい者診断書・意見書(免疫機能13歳以上障がい用)(PDF:117KB)
免疫(13歳未満) 身体障がい者診断書・意見書(免疫機能13未満障がい用)(PDF:259KB)

「聴覚、平衡又は音声・言語」、
「肝臓」は3ページとなる。

 

 

type2

タイプ3

そしゃく機能診断書
障がい区分 様式名
そしゃく(歯科医用) PDF(39KB)

type3

指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)

指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定事務取扱要領

(平成25年4月1日改正)

指定(変更)申請書

新たに指定を申請する時又は指定を受けている「医療の種類」を変更する時に、提出が必要です。

指定(変更)申請書 医師用
種別 様式
病院又は診療所 様式1-(1)
薬 局 様式1-(2)
訪問看護ステーション 様式1-(3)

指定更新申請書

指定を受けている「医療の種類」ごとに作成・提出が必要です。

指定更新申請書
種別 様式
病院又は診療所 様式3-(1)
薬 局 様式3-(2)
訪問看護ステーション 様式3-(3)

変更届出書

現在の指定内容変更(「医療の種類」を除く)が生じた場合は、変更届出書の提出が必要です。

変更届出書
種別 様式
病院又は診療所 様式2-(1)
薬 局 様式2-(2)
訪問看護ステーション 様式2-(3)

市町村の福祉担当者、医療機関の方々に利用していただく書式集です。

凡例

  • wordWord 97-2003 文書
  • excelExcel 97-2003 文書
  • zipZipパスなし

 

Adobe Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Readerが必要です。Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。

より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください

このページの情報は役に立ちましたか?

このページの情報は見つけやすかったですか?