長野県立総合リハビリテーションセンター

しあわせ信州

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更新日:2016年8月30日

自立支援医療

自立支援医療(更生医療)は、「身体障がい者の方に、その日常生活能力や職業能力を回復、もしくは獲得できるようにすることを目的として行われる医療」です。医療の対象とするものは疾病ではなく、臨床症状が消退し、永続するようになった"障害そのもの"です。さらに、その適用範囲は、身体障害者手帳に記載されている障害原因と因果関係があり、その身体機能の改善、もしくは維持が期待できるものに限られます。

運用のガイドラインについては、厚生労働省の『自立支援医療の支給認定(更生医療)について』に準拠しています。

自立支援医療(更生医療)判定の流れ

1. 市町村担当者の聞き取りと方針の決定

自立支援医療(更生医療)は身体障害者手帳の所持と事前申請が原則ですが、手術等の予定直近で申請が行われることも多いので、速やかに状況を把握し、必要事項を確認した上で、判定事務手続きを進めることが必要となります。

【申請者提出書類】

  • 自立支援医療費(育成・更生・精神通院)支給認定申請書(新規・再認定・変更)
  • 自立支援医療(更生医療)意見書
  • 身体障害者手帳の写し
  • 健康保険証の写し
  • 「世帯」の直近の市町村民税課税(非課税)証明書
  • 特定疾病療養受療証(該当者のみ)

更生医療の申請の流れ1

【調査事項】

  • 所得区分(「重度かつ継続」の場合には所得制限なし)
  • 身体障害者手帳の有無、手帳に記載されている障害名と医療内容
  • 治療を行う医療機関が該当するか
  • 医療期間が適切か
  • その他、記入漏れがないか

【留意事項】

自立支援医療(更生医療)が対象とするのは、身体障害者手帳に記載された障害に対して確実な治療効果がある医療に限られます。

その給付については、事前に更生相談所の判定に基づき市町村長が決定するのが原則です。そのため、申請については、自立支援医療(更生医療)の対象となる医療を開始する前に行うことが必要です。

心臓疾患などで緊急に手術を行う場合で、手帳交付申請と同時に更生医療給付申請が認められる場合がありますが特例的な取り扱いなので、手帳事務担当(市町村、長野県立総合リハビリテーションセンター更生相談室)に連絡し、協議してください。

なお、緊急の手術等で申請が遅れる場合は、医療開始から2週間以内に市町村窓口に提出、申請されたものに限ります。

心臓機能障害に対する手術であっても、ペースメーカー電池交換、中隔欠損等に対する手術などあらかじめ予定を立てて行うものについては、該当する心臓機能障害の手帳の所持と、自立支援医療の事前申請が必要です。

健康保険等の医療保険の対象とならない医療については、対象となりません。

更生医療の対象
区分 対象となる医療例 備考
肢体不自由 関節機能障害に対する人工関節置換術  
義肢装着のための切断端形成術  
視覚障害 水晶体摘出術 身体障害者手帳の対象とはならない白内障手術については非該当
聴覚、平衡機能障害 人工内耳埋め込み術  
外耳道狭窄に対する形成術  
音声、言語そしゃく機能障害 唇顎口蓋裂の口腔外科的手術  
唇顎口蓋裂の歯科矯正 長野県では1年間認定しているが、『重度かつ継続』ではない。
心臓機能障害 ペースメーカー埋め込み術  
ペースメーカージェネレータ等交換  
除細動器埋め込み術  
人工弁置換術、弁形成術  
バイパス術  
心臓移植術および
心臓移植術後の抗免疫療法
「心臓移植術後の抗免疫療法」の場合は、重度かつ継続
腎臓機能障害 人工透析療法 重度かつ継続
シャント造設術 重度かつ継続
腎臓移植術および
腎臓移植術後の抗免疫療法
「腎臓移植術後の抗免疫療法」の場合は、重度かつ継続
小腸機能障害 中心静脈栄養法 重度かつ継続
肝臓機能障害 肝臓移植術  
肝臓移植術後の抗免疫療法 重度かつ継続
ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害 抗HIV療法及び合併症治療 重度かつ継続

2. 指定自立支援医療(更生医療)機関による意見書等の作成

指定自立支援医療(更生医療)機関で更生医療の主担当医師に指定されている医師に依頼して『自立支援医療(更生医療)意見書』を作成してもらいます。

3. 判定依頼書の送付

市町村長は、判定依頼書(様式1)(ワード:49KB)に、次の書類を添付し、更生相談所に送付します。

更生医療意見書

新規申請の場合のみ、「身体障害者手帳診断書・意見書」の写しを添付して下さい。

更生医療の申請の流れ2

4. 判定及び判定書交付

更生相談所長は、判定依頼書と医師の意見書の内容を審査し、自立支援医療(更生医療)適用の可否を判定し、その結果を記載した判定書を作成し、市町村長あてに交付します。

5. 給付

市町村長は、更生相談所の判定書に基づき自立支援医療(更生医療)の給付を決定し『受給者証』を発行します。医療機関は、『受給者証』を確認して医療を開始します。

自立支援医療(更生医療)の給付対象は、『受給者証』に記載された医療に限ります。他の医療や合併症は対象となりません。また、医療の実施に伴う後遺障害についても対象となりません。

【非該当例】 関節置換術の手術により、脳梗塞を発症した場合

留意事項

認定期間

自立支援医療(更生医療)の給付期間(手術、人工透析等を受ける場合の入院期間)は概ね3か月程度、腎臓機能障害における人工透析療法、心臓・腎臓・肝臓機能障害による移植術後の抗免疫療法、免疫機能障害に対する抗HIV療法、小腸機能障害の栄養療法等が長期におよぶ場合には1年以内で認定されます。

手術を伴うものについては、術前1週間(手術日を含む)の準備入院も対象とします。

期間延長

認定期間を超えて期間延長が必要な場合は期間延長の申請が必要です。
更生医療意見書(内容変更・期間延長)(様式10(1)②)(ワード:39KB)

1回限り2週間以内の単なる期間延長だけであれば、市町村のみの判断で延長を認めることができます。(自立支援医療(更生医療)期間延長(内容変更)意見書の提出は必要)

医療内容・医療機関の変更

医療内容(方針)を変更する場合、医療機関を変える場合には、新たに判定を受ける必要があります。

通院による人工透析、抗免疫療法等の再認定について

再認定については、更生相談所にお問い合わせ下さい。

その他

自立支援医療(育成医療)との相違点

更生医療と育成医療の違い
  更生医療 育成医療
年齢 18歳以上 18歳未満
身体障害者手帳 必ず必要 必ずしも必要ではない
申請先 市福祉事務所、町村障害福祉担当課 市福祉事務所、町村障害福祉担当課

 

上の表のとおり、自立支援医療(育成医療)は18歳未満の児童を対象としていますが、必ずしも身体障害者手帳の所持を条件としないため、医療が育成医療から更生医療に変わる場合に注意が必要です。

育成医療から更生医療への移行の留意点

【例】 口唇口蓋裂の治療のために、歯列矯正を行っている場合に18歳未満の段階で認定された期間内においては、18歳を過ぎても有効ですが、それ以降も更生医療に切り替えて自立支援医療の給付を受けたい場合いは「そしゃく機能障害」の身体障害者手帳の所持が条件となります。

高額療養費・特定疾病療養受療との関連

厚生労働省からの通知『医療保険の特定疾病療養受療と自立支援医療を併用する者の自己負担について』などを参考にして下さい。

生活保護との関連

生活保護受給中の方は、自立支援医療(更生医療)を優先することになります。この場合、入院治療においては食事療養費も更生医療の対象となります。ただし、更生医療の対象ではない医療については、生活保護制度の適用となります。

また、すでに生活保護にて医療を実施中であっても、自立支援医療(更生医療)の適用は市町村申請日以降になります。

【例】 糖尿病性腎症で、人工透析を実施している場合:「人工透析」については、自立支援医療を適用できるが、「糖尿病の治療」について自立支援医療を適用できない。

 

自立支援医療(更生医療)の詳細な内容については、市町村の障害福祉担当窓口にお尋ねください。

 

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