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更新日:2015年2月1日

各種届出様式集(薬事・温泉関係)

  • 薬局開設許可申請書や温泉利用許可申請書など、薬事・温泉関係の各種届出様式のうち、インターネットで提供可能なものを掲載しています。こちらにない様式につきましては、窓口等で配布しているものをご利用ください。
  • 印刷する場合はA4サイズで印刷してください。
  • 様式は随時最新のものに更新していきますので、最新のデータを確認してご利用ください。
  • 様式のほかに添付書類を必要とする場合がありますので、ご利用の前に食品・生活衛生課までご相談ください。

分野別一覧

掲載数が多いため下記のリンクをご利用ください。

 薬局関係

種類 ワード形式 PDF形式
薬局開設許可申請書 ダウンロード(ワード:244KB) ダウンロード(PDF:301KB)
薬局開設許可更新申請書 ダウンロード(ワード:52KB) ダウンロード(PDF:126KB)
医薬品販売業許可更新申請書 ダウンロード(ワード:57KB) ダウンロード(PDF:131KB)
許可証書換え交付申請書 ダウンロード(ワード:46KB) ダウンロード(PDF:82KB)
許可証等再交付申請書 ダウンロード(ワード:44KB) ダウンロード(PDF:80KB)
変更届書(薬事) ダウンロード(ワード:82KB) ダウンロード(PDF:151KB)
休止、再開、廃止届書(薬事) ダウンロード(ワード:43KB) ダウンロード(PDF:77KB)
取扱処方箋数届書 ダウンロード(ワード:37KB) ダウンロード(PDF:68KB)
薬局製造販売医薬品製造販売業許可申請書 ダウンロード(ワード:62KB) ダウンロード(PDF:121KB)
薬局製造販売医薬品製造販売業許可更新申請書 ダウンロード(ワード:44KB) ダウンロード(PDF:81KB)
薬局製造販売医薬品製造業許可申請書 ダウンロード(ワード:102KB) ダウンロード(PDF:167KB)
薬局製造販売医薬品製造業許可更新申請書 ダウンロード(ワード:46KB) ダウンロード(PDF:90KB)
店舗販売業許可申請書 ダウンロード(ワード:223KB) ダウンロード(PDF:252KB)
配置販売業許可申請書 ダウンロード(ワード:171KB) ダウンロード(PDF:200KB)
卸売販売業許可申請書 ダウンロード(ワード:85KB) ダウンロード(PDF:178KB)
医薬品営業所管理者兼務許可申請書 ダウンロード(ワード:21KB) ダウンロード(PDF:109KB)
医薬品営業所管理者兼務許可廃止届書 ダウンロード(ワード:17KB) ダウンロード(PDF:65KB)
配置身分証明書 ダウンロード(ワード:19KB) ダウンロード(PDF:7KB)
配置従事届出書 ダウンロード(ワード:40KB) ダウンロード(PDF:9KB)
特例販売業業務管理者変更による事前受講願 ダウンロード(ワード:33KB) ダウンロード(PDF:10KB)

 麻薬関係

種類 ワード形式 PDF形式
麻薬取扱者免許申請書 ダウンロード(ワード:85KB) ダウンロード(PDF:188KB)
麻薬取扱者免許記載事項変更届 ダウンロード(ワード:50KB) ダウンロード(PDF:28KB)
麻薬取扱者免許再交付申請 ダウンロード(ワード:41KB) ダウンロード(PDF:20KB)
麻薬取扱者免許業務(研究)廃止届 ダウンロード(ワード:39KB) ダウンロード(PDF:20KB)
麻薬譲渡許可申請書 ダウンロード(ワード:46KB) ダウンロード(PDF:20KB)
麻薬譲渡届 ダウンロード(ワード:55KB) ダウンロード(PDF:35KB)
麻薬年間届 ダウンロード(ワード:54KB) ダウンロード(PDF:25KB)
麻薬年間届訂正願 ダウンロード(ワード:46KB) ダウンロード(PDF:19KB)
麻薬廃棄届 ダウンロード(ワード:41KB) ダウンロード(PDF:18KB)
現有麻薬数量届 ダウンロード(ワード:41KB) ダウンロード(PDF:24KB)
調剤済麻薬数量届 ダウンロード(ワード:40KB) ダウンロード(PDF:23KB)
麻薬事故届 ダウンロード(ワード:40KB) ダウンロード(PDF:19KB)
診断書 ダウンロード(ワード:32KB) ダウンロード(PDF:49KB)

 毒劇物関係

種類 ワード形式 PDF形式
毒劇販売業登録申請書 ダウンロード(ワード:31KB) ダウンロード(PDF:16KB)
毒劇販売業登録更新申請書 ダウンロード(ワード:31KB) ダウンロード(PDF:15KB)
毒劇販売業変更届 ダウンロード(ワード:34KB) ダウンロード(PDF:21KB)
毒劇販売業廃止届 ダウンロード(ワード:33KB) ダウンロード(PDF:18KB)
毒劇登録票(許可証)書換交付申請書 ダウンロード(ワード:35KB) ダウンロード(PDF:19KB)
毒劇登録票(許可証)書換再交付申請書 ダウンロード(ワード:32KB) ダウンロード(PDF:19KB)
毒物劇物取扱責任者設置届 ダウンロード(ワード:40KB) ダウンロード(PDF:121KB)
毒物劇物取扱責任者変更届 ダウンロード(ワード:41KB) ダウンロード(PDF:125KB)
取扱者試験合格証明願 ダウンロード(ワード:20KB) ダウンロード(PDF:8KB)

 販売従事登録関係

種類 ワード形式 PDF形式
販売従事登録申請書 ダウンロード(ワード:53KB) ダウンロード(PDF:126KB)
販売従事登録変更届 ダウンロード(ワード:32KB) ダウンロード(PDF:12KB)
販売従事登録証再交付申請書 ダウンロード(ワード:31KB) ダウンロード(PDF:9KB)
販売従事登録証書換交付申請書 ダウンロード(ワード:31KB) ダウンロード(PDF:9KB)
販売従事登録削除申請書 ダウンロード(ワード:32KB) ダウンロード(PDF:11KB)
登録販売者試験合格証明願 ダウンロード(ワード:26KB) ダウンロード(PDF:9KB)

 医療機器関係

種類 ワード形式 PDF形式
管理医療機器販売業・貸与業届書 ダウンロード(ワード:58KB) ダウンロード(PDF:103KB)
高度管理医療機器等販売業・貸与業許可申請書 ダウンロード(ワード:76KB) ダウンロード(PDF:139KB)
高度管理医療機器等販売業・貸与業許可更新申請書 ダウンロード(ワード:52KB) ダウンロード(PDF:85KB)
高度管理医療機器等営業所管理者兼務許可申請書 ダウンロード(ワード:17KB) ダウンロード(PDF:71KB)
高度管理医療機器等営業所管理者兼務廃止届書 ダウンロード(ワード:16KB) ダウンロード(PDF:67KB)
再生医療等製品販売業許可申請書 ダウンロード(ワード:73KB) ダウンロード(PDF:136KB)
再生医療等製品販売業許可更新申請書 ダウンロード(ワード:48KB) ダウンロード(PDF:84KB)

 薬剤師免許関係

種類 ワード形式 PDF形式
薬剤師名簿訂正申請書 ダウンロード(ワード:33KB) ダウンロード(PDF:44KB)
薬剤師免許証書換交付申請書 ダウンロード(ワード:32KB) ダウンロード(PDF:13KB)
薬剤師免許証再交付申請書 ダウンロード(ワード:32KB) ダウンロード(PDF:13KB)
遅延理由書 ダウンロード(ワード:25KB) ダウンロード(PDF:10KB)

 温泉法関係

種類 ワード形式 PDF形式
温泉利用許可申請書 ダウンロード(ワード:40KB) ダウンロード(PDF:24KB)
採取、利用廃止報告書 ダウンロード(ワード:28KB) ダウンロード(PDF:11KB)
温泉採取者、温泉利用者住所、氏名変更報告書 ダウンロード(ワード:31KB) ダウンロード(PDF:14KB)
温泉ゆう出地、温泉利用施設所在地地目地番変更報告書 ダウンロード(ワード:31KB) ダウンロード(PDF:12KB)
温泉に関する権利変動報告書 ダウンロード(ワード:33KB) ダウンロード(PDF:14KB)
温泉現況報告書 ダウンロード(ワード:49KB) ダウンロード(PDF:29KB)
温泉成分等掲示内容届 ダウンロード(ワード:48KB) ダウンロード(PDF:40KB)

 

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お問い合わせ

木曽保健福祉事務所 

電話番号:0264-25-2235

ファックス:0264-24-2276

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