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更新日:2016年3月24日

毒物及び劇物取締法関係様式

  

毒物劇物販売業登録申請書 (ワード:38KB) (PDF:104KB)

内 容

毒物又は劇物の販売又は授与を行うとき

受付期間

随時(土、日、祝日及び12月29日~翌1月3日までを除く)

受付窓口

保健所食品・生活衛生課

添付書類

1 店舗の平面図 (毒物劇物貯蔵施設の設置場所を記載)

2 申請者が法人であるときは、定款若しくは寄付行為、又は登記簿の謄本

3 毒物劇物貯蔵施設の図面(縦、横、高さを記入)
  (毒物劇物を直接取り扱わない販売業にあっては貯蔵施設の図面を要しない)

4 毒物劇物を直接取り扱わない販売業にあっては、毒物劇物、譲受書の流れが分かるフローチャート

備 考

手数料 15,200円(県収入証紙)

提出部数 2部(正本1部 副本1部)

毒物劇物取扱責任者設置届を同時に提出すること

毒物劇物を直接に取り扱わない場合、その旨を備考欄に記載すること(毒物劇物取扱責任者設置届は不要)

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毒物劇物取扱責任者設置届 (ワード:50KB) (PDF:159KB)

内 容

毒物劇物取扱責任者を置いたとき

受付期間

随時(土、日、祝日及び12月29日~翌1月3日までを除く)

受付窓口

保健所食品・生活衛生課

添付書類

1 資格を証明する書類の写し
 (1) 薬剤師であるときは、薬剤師免許証の写し
 (2) 学校教育法(昭和22年法律第26号)第50条に規定する高等学校又はこれと同等以上の学校で応用化学に関する学課を修了した者であるときは卒業証明書の写し
 (単位修得証明書の写しの提出を求めることもある。)
 (3) 都道府県知事の行う毒物劇物取扱者試験合格者であるときは合格証の写し

2 医師の診断書

3 毒物及び劇物取締法第8条第2項第4号に該当しない旨の誓約書

4 雇用契約書の写し又は申請者の毒物劇物取扱責任者に対する使用関係を証する書類

備 考

提出部数 2部(正本1部 副本1部)

毒物劇物販売業登録申請書と同時に提出すること

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毒物劇物販売業登録更新申請書 (ワード:34KB) (PDF:78KB)

内 容

毒物劇物販売業の登録の有効期間(6年)をこえて引き続き登録を受けようとする場合

受付期間

随時(土、日、祝日及び12月29日~翌1月3日までを除く)

受付窓口

保健所食品・生活衛生課

添付書類

1 登録票

備 考

手数料 6,700円(県収入証紙)

提出部数 2部(正本1部 副本1部)

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毒物劇物取扱責任者変更届 (ワード:51KB)(PDF:163KB)

内 容

毒物劇物取扱責任者を変更したとき

受付期間

随時(土、日、祝日及び12月29日~翌1月3日までを除く)

受付窓口

保健所食品・生活衛生課

添付書類

1 資格を証明する書類の写し
 (1) 薬剤師であるときは、薬剤師免許証の写し
 (2) 学校教育法(昭和22年法律第26号)第50条に規定する高等学校又はこれと同等以上の学校で応用化学に関する学課を修了した者であるときは卒業証明書の写し
 (単位修得証明書の写しの提出を求めることもある。)
 (3) 都道府県知事の行う毒物劇物取扱者試験合格者であるときは合格証の写し

2 医師の診断書

3 毒物及び劇物取締法第8条第2項第4号に該当しない旨の誓約書

4 雇用契約書の写し又は申請者の毒物劇物取扱責任者に対する使用関係を証する書類

5 現在交付されている毒物劇物取扱責任者設置(変更)届出済証(紛失の場合は理由書)

備 考

提出部数 2部(正本1部 副本1部)

変更後30日以内に届け出ること

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変更届 (ワード:45KB)(PDF:103KB)

内 容

登録を受けた者の氏名、住所、店舗の名称等を変更したとき

受付期間

随時(土、日、祝日及び12月29日~翌1月3日までを除く)

受付窓口

保健所食品・生活衛生課

添付書類

1 毒物劇物販売業の登録を受けた者の氏名(法人にあっては名称)の変更・・・戸籍謄(抄)本の写し等(法人にあっては登記事項証明書等)

2 毒物劇物販売業の登録を受けた者の住所(法人にあっては主たる事務所の所在地)の変更・・・住民票の写し等(法人にあっては登記事項証明書等)

3 毒物劇物の貯蔵設備等の変更 
 (1) 変更前の貯蔵設備の図面
 (2) 変更後の貯蔵設備の図面

4 店舗の名称の変更・・・添付書類なし

備 考

提出部数 2部(正本1部 副本1部)

変更後30日以内に届け出ること

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廃止届 (ワード:36KB) (PDF:81KB)

内 容

毒物劇物販売業を廃止したとき

受付期間

随時(土、日、祝日及び12月29日~翌1月3日までを除く)

受付窓口

保健所食品・生活衛生課

添付書類

1 登録票(紛失のときは理由書)

2 毒物劇物取扱責任者設置(変更)届済証(紛失のときは理由書)

備 考

提出部数 2部(正本1部 副本1部)

廃止後30日以内に届け出ること

特定毒物を所有する場合は、「特定毒物所有品目及び数量届」を提出すること

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特定毒物所有品目及び数量届書 (ワード:33KB) (PDF:69KB)

内 容

毒物劇物販売業を廃止したときに特定毒物を所有していた場合

受付期間

随時(土、日、祝日及び12月29日~翌1月3日までを除く)

受付窓口

保健所食品・生活衛生課

備 考

提出部数 2部(正本1部 副本1部)

廃止後15日以内に届け出ること

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登録票書換え交付申請書 (ワード:36KB) (PDF:78KB)

内 容

登録票の記載事項に変更を生じたとき

受付期間

随時(土、日、祝日及び12月29日~翌1月3日までを除く)

受付窓口

保健所食品・生活衛生課

添付書類

登録票(登録票を紛失した場合、併せて再交付申請)

備 考

手数料 2,400円

提出部数 2部(正本1部 副本1部)

同時に変更届を提出すること

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登録票再交付申請書 (ワード:35KB) (PDF:75KB)

内 容

登録票を破り、汚し、又は失ったとき

受付期間

随時(土、日、祝日及び12月29日~翌1月3日までを除く)

受付窓口

保健所食品・生活衛生課

添付書類

破り又は汚した登録票

備 考

手数料 4,000円

提出部数 2部(正本1部 副本1部)

紛失の場合は理由書を添付すること

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毒物劇物取扱者試験合格証明願 (ワード:26KB) (PDF:44KB)

内 容

長野県毒物劇物取扱者試験の合格証を紛失したとき

受付期間

随時(土、日、宿日及び12月29日~翌1月3日までを除く)

受付窓口

保健所食品・生活衛生課

備 考

提出部数 2部(正本1部 副本1部)

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お問い合わせ

健康福祉部薬事管理課

電話番号:026-235-7157

ファックス:026-235-7398

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