（様式第５号）
道 路 占 用 許 可 申 請 書

新
規	更
新	変
更	第　　　　　号
年　　月　　日	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　　長野県須坂建設事務所長　　殿
                                                      〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人名称･代表者氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　
			
占用の目的			
			
	 路線名	 国道・県道			
			車道・歩道･その他		
占用の場所				
	 場	 　  　　　　　　　　　  　　　  　　　　　　　　  　　番地		
				
	 所	 　  　　　　　　　　　  　　　  　　　　　　　　  　　番地		
	名  　　　　　称	規  　　　　　　格	数　　量		

					
					
	 令和 　年 　月 　日から	占　用			
占用の期間	 　  　  　　　　　　　      年間	物件の			
	 令和　 年　 月 　日まで	構　造			
	 令和　 年 　月 　日から	工　事			
工事の期間	 　  　  　　　　      　　　日間	実施の			
	 令和 　年 　月 　日まで	方　法			
					
		添　付			
		書　類			

備　　　考			

　　記載要領
　　　１	新	更	変	については、該当するものを○で囲み、更新、変更の場合には、従前の許可書の番号及び年月日を	
	規	新	更	　　　　記載すること。	
　　　２　申請者が法人である場合には、住所の欄には主たる事務所等の所在地、氏名の欄には、名称及び代表者の氏名を記載
するとともに、担当者の欄に所属氏名を記載すること。
　　　３　場所の欄には、地番まで記載すること。占用が２以上の地番にわたる場合は、起点と終点を記載すること。
また、車道・歩道・その他については、該当するものを○で囲むこと。
　　　４　変更の許可申請にあたっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものを（　）書きとすること。
　　　５　添付書類の欄には、道路占用の場所物件の構造等を明らかにした図面その他必要な書類を添付した場合に、その書類
名を記載すること。　　　

（様式第５号）
道 路 占 用 協 議 書

　  　　　　　  　　　  　　　　　　　　
新
規	更
新	変
更	 　　第　　　　　号
 　　　　年　　月　　日	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日　

　  長野県須坂建設事務所長　　殿

　  　　　　　  　　　  　　　　　　　　　　　申請者　住　所
                                                       　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　公共団体名
                                                       　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                                       　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 担 当 者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　 　 　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                                 Ｔ Ｅ Ｌ 
                                                           　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　
　　　　　　　
　　　
			
 　占用の目的			
			
	 路線名		 　車道・歩道・その他		
 　占用の場所	 　場			
	 　所	 　　　　　　　　　  　　　  　　　  　　　　  　　番地		
	 　　　名　　　　　称	 　　規  　　　  　格	 　数　　量		
 　					

					
	 令和 　年 　月 　日から	 占　用			
 　占用の期間	 　　　  　　　　    　　　日間	 物件の			
	令和　年 　月 　日まで	 構　造			
	令和　 年　 月　 日から	 工　事			
 　工事の期間	 　　　  　　　　　    　　日間	 実施の			
	令和　 年　 月　 日まで	 方　法			
					
 		 添　付			
					
 　		 書　類			
			
 　備　　　考			

　　記載要領
　　　１	新	更	変	については、該当するものを○で囲み、更新、変更の場合には従前の許可書の番号、年月日を記載	
	規	新	更	　　　　　　すること。	
　　　２　申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所等の所在地、「氏名」の欄には、名称及び代表者の
氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に所属氏名を記載すること。
　　　３　「場所」の欄には、地番まで記載すること。占用が２以上の地番にわたる場合は、起点と終点を記載すること。
　　　　　「車道・歩道・その他」については、該当するものを○で囲むこと。
　　　４　変更の許可申請にあたっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものを（　）書きとすること。
　　　５　「添付書類」の欄には、道路占用の場所物件の構造等を明らかにした図面その他必要な書類を添付した場合に、その書類名を記載すること。　

　（様式第３号）  
道 路 占 用 廃 止 届
　　　　　　　　  　  　　　　　　　　　　  　　　　　　  　　　　　第　　　　号
　　　　　　　　  　  　　　　　　　　　　  　　　　　　令和　　年  　月　　日

　　長野県須坂建設事務所長　　殿

　　　　　　　　  　  　　　　　　　　　　　申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　  　  　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　  　　　　　  　　　　　
　　　　　　　　  　  　　　　　　　　　　　　　　（法人名称･代表者氏名）

　　　　　　　　  　  　　　　　　　　　　　　　　　担当者

　　　　　　　　  　  　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ

　　　

	 　	   　該当事項を○で囲む	
	 　  　国　道	   車 道 ・ 歩 道 ・ 側 溝	
	 　  　県　道	 その他 （　　  　　　　）	
　占用の場所			
	 場	　	
		 　　　　　　　　　町村大字　　　　  　字	
	 所	　上高井郡　　　　　  　　　　　　  　　　　　  　　     番地	
	     名　　　　　称	 　　規　　　  　　　格	 　数　　量	

　				

　許可年月日	 　  令和　　　　年　　　月　　　日	
　	 　  長野県須坂建設事務所指令　　　建第  　　－　　  　　号	

　廃止の理由		

　廃止年月日	 　  令和　　　年　　　月  　　日	

　		
		
　		

		
		
　備　　　考		

（様式第３号）

　  　　　　　　　　　  　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　号
令和　　年　　月　　日

　  　  殿

　  　　　　　　　　　  　　　　 　　　　　 申請者　住　所　

　  　　　　　　　　　  　　　　  　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　  　　　　　　　　　  　　　　  　　　　　　　　（法人名称･代表者氏名）

　  　　　　　　　　　  　　　　  　　　　　　　　　担当者

　  　　　　　　　　　  　　　　  　　　　　　　　　ＴＥＬ　　　　

　 さきに許可のありました道路占用工事を、令和　　年　　月　　日に着手したいのでお届けします。

	 	 国・県道	
		 　　　市町村　　　　　　　　　　番地先から	
 １　占用工事の場所			
	 箇　　所	 　　　　　　　　　　　　　　　　　延長　　　　ｍ	
			
		 　　　市町村　　　　　　　　　　番地先まで	
		
 ２　		

 ３　	 令和　　年　　月　　日～令和　　年　　月　　日まで　　日間	

 　　	 　　　　須建第　　　　　　号	
 ４		
 　　	 　令和  　年　　月　　日	

	 施　　工		
			
 　　施行業者及び			
		 現場責任者氏名	
		 　　　　　　　　　TEL	
			
 ５　工事担当者名			
			
	 工事担当		
 　　並びに連絡先			

			
		 　　　　　　　　　　　　　　　TEL	
			
　　　（注）工事行程表を添付のこと。
　

　  　　　　　　　　　  　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　号

　  　　　　　　　　　  　　　　  　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　  　  殿

　  　　　　　　　　　  　　　　 　　　　　 申請者　住　所

　  　　　　　　　　　  　　　　  　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　  　　　　　　　　　  　　　　  　　　　　　　　（法人名称･代表者氏名）

　  　　　　　　　　　  　　　　  　　　　　　　　　担当者

　  　　　　　　　　　  　　　　  　　　　　　　　　ＴＥＬ　

　　　令和　　年　　月  　日付　  　　第　　　号で着手届を提出しました道路占用工事が完了しましたのでお届けします。
	 	 国・県道	
		 　　　　市町村　　　　　　　　　　　番地先から	
 １　占用工事の場所			
	 箇　　所	 　　　　市町村　　　　　　　　　　　番地先まで	
			
		 　　　　　　　　　　　　　　　　延長　　　　ｍ	
		
 ２　		

 ３　	 令和　　年　　月　　日  ～  令和　　年　　月　　日まで　　日間	

 　　	 　　　　須建第　　　　　　号	
 ４		
 　　	 　令和  　年　　月　　日	

	 		
	施　　工		
	 		
 　　施行業者及び			
		 現場責任者氏名	
		 　　　　　　　　　TEL	
 ５　工事担当者名			
			
 　　並びに連絡先	 工事担当		

			
		 　　　　　　　　　　　　　　　TEL	
			
　　（注）　しゅん工写真を添付のこと。