年　　月　　日　　
　　　長野県知事　　　　　殿
住所（法人にあつては、事務所の所在地）　　　　　　　
電話（　　）　　　　　　　
氏名（法人にあつては、その名称及び代表者氏名）　　　
年　月　日生（法人の場合を除く。）　　
　　下記のとおり、興行場を営業することを許可してください。
記
　１　営業施設の所在地
電話（　　）　　　　　　　　
　２　営業施設の名称
　３　営業施設の種類
　４　営業期間（営業期間が１月を超えないものに限る。）
　　　　　　　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで
　５　構造設備等の概要（別紙のとおり）
　

（別紙）

　１　建物の規模

区分	面　　　　　　　　　　　　　　　　　　積	
総床面積	㎡	
客席部面積	いす席の部分	㎡	
	立見席の部分	㎡	
	その他の部分	㎡	
	小計	㎡	

　２　建物の構造　　　　　　　　　　階建　　　　　造
　３　換気の状況
　　　　機械換気設備　　　　　空気調和設備　　　自然換気
　４　照明の状況
　　　　　　　　　自然採光　　　　　両者併用
　５　いす席の状況
　　(１)　　　　　　　　cm
　　(２)　いす背の間隔　　　　　　　cm
　６　入場者の定員

区分	定　　　　　　　員	
いす席の部分	人	
立見席の部分	人	
その他の部分	人	
合計	人	

　７　便　所
　　(１)　方式の別　　　　　水洗式　　　　くみ取式
　　(２)　箇所数

階	箇　所　数	大便器個数	小便器個数	兼用便器個数	
					
合　　　計					
　（添付書類）
　　(１)　申請者が法人の場合は、登記事項証明書
　　(２)　申請者が法人の場合は、定款又は寄附行為の写し
　　(３)　建物配置図及び各階平面図（縮尺100分の１以上のもの）
　　(４)　営業施設の周辺200メートル以内の主な地物を明示した見取図