（譲渡の場合）
　
年　　月　　日　
長野県知事　　　　　　殿
住所（法人にあつては、事務所の所在地）　　　　　
　　　　　電話（　　）　　　　　
氏名（法人にあつては、その名称及び代表者氏名）　
年　　月　　日生（法人の場合を除く。）　 

　　下記のとおり、興行場の営業を承継しました。
　記
１　営業を譲渡した者の住所及び氏名（法人にあつては、その名称、事務所の所在地及び代表者氏名）
２　譲渡の年月日
３　営業施設の名称及び所在地
４　営業施設の許可年月日及び番号
（添付書類）　１　営業の譲渡が行われたことを証する書類
２　届出者が法人の場合は、定款又は寄附行為の写し及び登記事項証明書