流水占用料等免除（減額）申請書
年　　月　　日　
　　　長野県知事　　　　　殿

住　所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
次の理由により流水占用料等を免除（減額）してください。	
免　除　（　減　額　）　を　受けたい理由		
免除（減額）を受けたい占用料額	減　免　の　根　拠	減免の率	減免の金額	減　免　後　の占用料金	
円	※
施行細則
第５条第２項	※
	※　　　　円	※　　　円	
摘要		
（注）※印欄は、記入しないこと。