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更新日:2021年8月24日

小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業

 clover目次

 1 制度の概要

 2 対象者

 3 対象となる妊孕性温存療法について

 4 助成額等について

 5 申請方法

 6 県内指定医療機関

1 制度の概要

 小児・AYA世代のがん患者さん等が、希望をもってがん治療等に取り組めるように、将来子どもを出産することができる可能性を温存するための妊孕性温存療法に要する費用の一部を助成します。

   ※AYA世代…「Adolescent and Young Adult世代」の略。思春期・若年成人の世代を指します。
 

  【国実施要綱】小児・AYA 世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業実施要綱(PDF:147KB)

  【県実施要領】小児・AYA 世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業実施要領(PDF:98KB)

 2 対象者

 以下の(1)から(6)までの全ての要件を満たすことが要件です。

(1)年齢について

 対象となる妊孕性温存治療の 凍結保存時 に 43歳未満 であること。

(2)居住地について

 申請時に、本県に住所を有していること。

(3)原疾患について

 対象となる原疾患の治療内容については、以下のいずれかとなります。

  • 「小児、思春期・若年がん患者の妊孕性温存に関する診療ガイドライン」(日本癌治療学会)の妊孕性低下リスク分類に示された治療のうち、高・中間・低リスクの治療
     
  • 長期間の治療によって卵巣予備能の低下が想定されるがん疾患:乳がん(ホルモン療法)等
     
  • 造血幹細胞移植が実施される非がん疾患:再生不良性貧血、遺伝性骨髄不全症候群(ファンコニ貧血等)、原発性免疫不全症候群、先天代謝異常症、サラセミア、鎌状赤血球症、慢性活動性EB ウイルス感染症等
     
  • アルキル化剤が投与される非がん疾患:全身性エリテマトーデス、ループス腎炎、多発性筋炎・皮膚筋炎、ベーチェット病等

(4)選定方法について

 都道府県が指定する医療機関の生殖医療を専門とする医師及び原疾患担当医師により、妊孕性温存療法に伴う影響について評価を行い、生命予後に与える影響が許容されると認められた方。
 (ただし、子宮摘出が必要な場合など、本人が妊娠できないことが想定される場合は除く。)

(5)説明及び同意について

 都道府県が指定する医療機関から、妊孕性温存療法を受けること及び国の「小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業実施要綱」に基づく研究への臨床情報等の提供について説明を受け、本事業に参加することについて同意した方。
 対象者が未成年患者の場合は、できる限り本人も説明を受けた上で、親権者または未成年後見人による同意を得た方。

(6)重複給付について

 本事業の対象となる費用 について、他に国又は地方公共団体の負担による医療に関する給付を受けていない方。

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 3 対象となる妊孕性温存療法について

 対象となる妊孕性温存療法に係る治療内容については、以下のいずれかとなります。

  1.  胚(受精卵)凍結に係る治療
  2. 未受精卵子凍結に係る治療
  3. 卵巣組織凍結に係る治療(組織の再移植を含む)
  4. 精子凍結に係る治療
  5. 精巣内精子採取術による精子凍結に係る治療

 ※令和3年4月1日以降に終了した治療が対象です。
 ※体調不良などにより、医師の判断に基づき妊孕性温存治療を中止した場合も助成の対象となります。

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 4 助成額等について

(1)助成対象となる費用

 助成対象となる費用は、妊孕性温存療法及び初回の凍結保存に要した医療保険適用外費用 となります。
 ただし、入院室料(差額ベッド代等)、食事療養費、文書料等の治療に直接関係のない費用及び初回の凍結保存費用を除く凍結保存の維持に係る費用は対象外となります。

(2)助成額及び助成上限額

 治療毎の1回あたりの助成上限額については、下記の表の通りです。

対象となる治療 1回あたりの助成上限額
胚(受精卵)凍結に係る治療
35万円
未受精卵子凍結に係る治療
20万円
卵巣組織凍結に係る治療
40万円
精子凍結に係る治療
2万5千円
精巣内精子採取術による精子凍結に係る治療
35万円

(3)助成回数

 助成回数は、対象者一人に対して通算 2回までです。
 なお、異なる治療を受けた場合であっても、通算2回までとなります。

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 5 申請方法

(1)申請に必要な書類

 申請には、の1~4の書類が必要です。

 提出された書類は返却できません。

 必ず本人控え用のコピーを取った上でご申請ください。

No.   必要書類 留意点
1 長野県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業参加申請書

1回の治療につき1枚必要です。

様式のダウンロードはこちら(様式第1-1号)(エクセル:26KB)

様式のダウンロードはこちら(様式第1-1号)(PDF:144KB)

記入例はこちら(PDF:445KB)

2 長野県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る証明書
(妊孕性温存療法実施医療機関)

妊孕性温存治療を行った医療機関が記入します。

1回の治療につき1枚必要です。

本人控えとして、コピーを取ったうえで原本をご提出ください。

様式のダウンロードはこちら(様式第1-2号)(エクセル:22KB)

様式のダウンロードはこちら(様式第1-2号)(PDF:111KB)

記入例はこちら(PDF:142KB)

3 長野県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る証明書
(原疾患治療実施医療機関)

原疾患の治療をしている医療機関が記入します。

1回の治療につき1枚必要です。

本人控えとして、コピーを取ったうえで原本をご提出ください。

様式のダウンロードはこちら(様式第1-3号)(エクセル:19KB)

様式のダウンロードはこちら(様式第1-3号)(PDF:71KB)

記入例はこちら(PDF:101KB)

4 申請時に長野県内に住所を有していることが確認できるもの

住民票を提出する場合は、マイナンバーの記載のないもので、発行から3ヶ月以内のもの

 

(2)申請期限

 妊孕性温存療法に係る費用を支払った日が属する年度末(3月31日)です。
 ただし、妊孕性温存療法実施後、期間を置かずに原疾患治療を開始する必要があるなどのやむを得ない事情により、当該年度内に申請が困難であった場合には、翌年度に申請することができます。

(3)申請先

 長野県健康福祉部 保健・疾病対策課 母子・歯科保健係 あてに必要書類を添えて申請書を提出してください。

  <送付先>
   〒380-8570
    長野市大字南長野字幅下692-2
    長野県健康福祉部 保健・疾病対策課 母子・歯科保健係 あて
 

 6 県内指定医療機関

 

医療機関名 郵便番号 住所 電話番号
医療法人登誠会 諏訪マタニティークリニック 393-0077 諏訪郡下諏訪町112-13 0266-28-6100
JA長野厚生連 南長野医療センター篠ノ井総合病院 388-8004 長野市篠ノ井会666-1 026-292-2261
信州大学医学部附属病院 390-0802 松本市旭3-1-1 0263-35-4600

※随時追加予定

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お問い合わせ

健康福祉部保健・疾病対策課

電話番号:026-235-7141

ファックス:026-235-7170

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