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更新日:2019年7月8日

ウイルス肝炎医療費給付事業関係の申請書類等

交付要綱

様式

様式番号 様式名(WORDファイル) PDF
第1号

ウイルス肝炎医療費受給者証交付申請書(新規・転入)(ワード:82KB)(310327一部改正)

PDF(PDF:242KB)
第1号の2

肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証(新規・更新)交付申請書(ワード:21KB)(310327新規作成)

 PDF(PDF:224KB)
第2号

ウイルス肝炎(慢性肝炎・肝硬変・ヘパトーム)臨床個人票(ワード:47KB)(310405一部改正)

PDF(PDF:362KB)
第2号の2

ウイルス肝炎医療費給付受給者証(インターフェロンフリー治療)の交付申請・変更申請に係る診断書(初回治療用)(ワード:32KB)(310405一部改正)

PDF(PDF:197KB)
第2号の3

ウイルス肝炎医療費給付受給者証(インターフェロンフリー治療)の交付申請・変更申請に係る診断書(再治療用)(ワード:32KB)(310405一部改正)

PDF(PDF:208KB)
第2号の4

インターフェロンフリー治療(再治療)に対する意見書(ワード:33KB)(310405一部改正)

PDF(PDF:196KB)

第2号の4

関連文書

意見書に必要な検査所見等(患者登録票)(ワード:21KB)(310327一部改正)

PDF(PDF:123KB)
第2号の5

ウイルス肝炎医療費給付受給者証(インターフェロンフリー治療)の交付申請・変更申請に係る診断書(非代償性肝硬変用)(ワード:30KB)(310405新規作成)

 PDF(PDF:175KB)
第3号

ウイルス肝炎医療費給付受給者証

PDF(PDF:71KB)
第3号の2

肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証

 PDF(PDF:237KB)
第3号付表

ウイルス肝炎治療自己負担限度額月額管理票

PDF(PDF:91KB)
第4号

ウイルス肝炎医療費給付請求書(ワード:94KB)(310327一部改正)

PDF(PDF:228KB)
第5号

ウイルス肝炎医療費受給者証 更新申請書(ワード:79KB)(310327一部改正)

PDF(PDF:259KB)
第5号の2

ウイルス肝炎医療費受給者証 更新(変更)申請用 診断書(インターフェロン治療を行う患者さん用)(ワード:36KB)(310405一部改正)

PDF(PDF:315KB)
第5号の3

ウイルス肝炎医療費受給者証 更新(変更)申請用 診断書(インターフェロン治療以外の治療を行う患者さん用)(ワード:27KB)(310405一部改正)

PDF(PDF:204KB)
第6号

ウイルス肝炎重症患者認定申請書(ワード:58KB)(310327一部改正)

PDF(PDF:177KB)
第7号

ウイルス肝炎医療費受給者証 記載事項等変更届(ワード:31KB)

PDF(PDF:84KB)
第8号

ウイルス肝炎医療費受給者証 再交付申請書(ワード:31KB)

PDF(PDF:34KB)
第9号

ウイルス肝炎医療費受給者証 返納届(ワード:32KB)

PDF(PDF:33KB)
第10号

血液製剤使用歴報告書(ワード:33KB)(310327一部改正)

PDF(PDF:72KB)
第11号

臨床調査個人票および同意書(エクセル:40KB)(310327新規作成)

 PDF(PDF:154KB)
第12号

肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業入院医療記録票(エクセル:18KB)(310327新規作成)

 PDF(PDF:171KB)

それぞれの様式について

  • 第1号 抗ウイルス療法の申請をする方は、裏面「世帯調書」も記入してください。
  • 第1号の2 肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業に参加申請する際の申請書です。
  • 第2号 医師による臨床所見、検査結果等の記載、検査結果の写しの添付が必要です。提出にあたっては、主治医にご相談ください。 表裏両面あります。印刷の際は両面印刷してください。
     インターフェロンフリー治療の助成を申請する場合は、この様式ではなく、様式第2号の2又は第2号の3を使用してください。
  • 第2号の2 インターフェロンフリー治療用(初回治療用)の診断書です。
  • 第2号の3 インターフェロンフリー治療用(再治療用)の診断書です。
  • 第2号の4 インターフェロンフリー治療(再治療)の申請をする際に添付が必要な意見書です。
  • 第2号の4関連文書 意見書の作成を依頼する際に添付が必要な様式です。
  • 第2号の5 インターフェロンフリー治療用(非代償性肝硬変用)の診断書です。
  • 第4号 平成26年1月以降、現物給付制度が導入されましたが、場合によっては、償還払いとなる場合がありますので、その際にこの様式をお使いください。
  • 第5号 表裏両面あります。抗ウイルス療法の申請をする方は、裏面「世帯調書」の記入してください。
  • 第5号の2 インターフェロン治療を行っている患者さんが、更新(変更)申請する際に添付する診断書です。
  • 第5号の3 インターフェロン治療以外の治療を行っている患者さんが、更新(変更)申請する際に添付する診断書です。 なお、インターフェロンフリー治療の場合は、更新申請時はこの様式を、変更申請の場合は様式第2号の2を使用してください。
  • 第6号 B型肝炎ウイルス及びC型肝炎ウイルスに起因して発病した慢性肝炎・肝硬変・ヘパトームに罹患された方で、その対象疾患を主な要因として、身体の機能障がいが永続し、又は長期安静を必要とする状態にあるため、日常生活に著しい支障がある方(重症患者)は、医療費の全額援助を受けることができますが、その認定申請に必要な書類です。 ウイルス肝炎重症患者認定申請書内の「診断書」欄へ、医師による臨床所見、検査結果等の記載が必要です。提出にあたっては、主治医にご相談ください。
  • 第7号 受給者証の記載内容を変更する必要がある場合、この届を提出してください。
    【提出が必要な場合(例)】
    1.受給者証を持ってはいたが、今度新たにインターフェロン治療を始めることになった。
    2.単剤又は2剤併用療法から、3剤併用療法(ヘ゜ク゛インターフェロン+リハ゛ヒ゛リン+プロテアーゼ阻害剤)に切り替えることになった。
    3.受給者証に「抗ウイルス療法 対象外」と記載されている場合は、インターフェロン治療や核酸アナログ製剤治療の開始前に、保健所へ変更届けを提出する必要があります。
    4.氏名や住所が変わった。
    5.転職等により、加入している医療保険が変わった。 など 
    (不明な場合は、保健所へお問い合わせください。)
  • 第8号 受給者証を破損、汚損、紛失して再交付を受ける場合、この様式を提出してください。
  • 第9号 長野県外に転出したとき、医療の必要がなくなったとき、その他受給資格がなくなったときは、この様式を提出してください。
  • 第10号 「フィブリノゲン製剤等」とは、
    1.フィブリノゲン製剤(B型肝炎ウイルス・C型肝炎ウイルスが不活性化されたものを除く。)
    2.加熱処理されていない血液凝固第8.因子製剤3.加熱処理されていない血液凝固第9.因子製剤
    をいいます。
    フィブリノゲン製剤等を使用した医師又は医療機関による投薬証明が必要ですので、カルテ等投薬の事実が確認できる書類の写しを添付してください。(ただし、フィブリノゲン製剤等を使用した医師本人が投薬証明する場合であって、カルテ等が棄却又は紛失しているときは不要です。)
    詳しくは、保健所または健康福祉部保健・疾病対策課にお問い合わせください。 
  • 第11号 肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業に申請する際の診断書・同意書です。
  • 第12号 肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業で使用する入院医療記録票です。

申請窓口

平日(祝日及び12月29日から翌年1月3日までを除く)8時30分~17時15分

交付申請・更新申請・変更届に必要な書類

それぞれの場合に提出が必要な書類は以下のとおりです。(肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業は除く)
詳細については、住所地を管轄する保健福祉事務所(保健所)へお問合せください。

交付申請に必要な書類

  • 様式第1号
  • 様式第2号(インターフェロンフリー治療(新規)の場合は様式第2号の2、再治療の場合は様式第2号の3、非代償性肝硬変の場合は様式第2号の5及び2号の4等)
  • 世代全員の住民票
  • 生計中心者の所得税に関する状況を確認できる書類(非課税の場合は、市町村が発行する非課税証明書)
  • 患者さんの医療保険証のコピー
  • 様式第6号(新規申請に併せて重症患者認定申請する方のみ。)
  • 患者さんと同一の医療保険に加入している世帯全員分の市町村が発行する市町村民税課税証明書(非課税の場合は、非課税証明書)(抗ウイルス療法の治療中又は治療予定の方のみ。)

更新申請に必要な書類

  • 様式第5号
  • 様式第5号の2(インターフェロン及びインターフェロンフリー治療以外の治療をされる方は様式第5号の3)
  • 生計中心者の所得を確認できる書類
  • 患者さんの医療保険証のコピー
  • 世代全員の住民票(住所や生計中心者が前年から変更のある方)
  • 様式第6号(新規申請に併せて重症患者認定申請する方のみ。)
  • 患者さんと同一の医療保険に加入している世帯全員分の市町村が発行する市町村民税課税証明書(非課税の場合は、非課税証明書)(抗ウイルス療法の治療中又は治療予定の方のみ。)

変更届に必要な書類

  • 様式第7号
  • 様式第5号の2(インターフェロン及びインターフェロンフリー治療以外の治療をされる方は様式第5号の3、インターフェロンフリー治療をされる方は様式第2号の2、第2号の3又は第2号の5及び第2号の4等)
  • 患者さんと同一の医療保険に加入している世帯全員分の市町村が発行する市町村民税課税証明書(非課税の場合は、非課税証明書)(抗ウイルス療法の治療中又は治療予定の方のみ。)

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お問い合わせ

健康福祉部保健・疾病対策課

電話番号:026-235-7148

ファックス:026-235-7170

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