ホーム > 健康・福祉 > 医療 > 薬物・毒劇物 > 覚せい剤取締法関係様式

ここから本文です。

更新日:2017年3月24日

覚せい剤取締法関係様式

 

覚せい剤施用機関指定申請書  (ワード:18KB)(PDF:58KB)
覚せい剤研究者指定申請書   (ワード:18KB)(PDF:51KB)
覚せい剤原料取扱者指定申請書(ワード:19KB)(PDF:59KB)
覚せい剤原料研究者指定申請書(ワード:18KB)(PDF:54KB)

内 容

覚せい剤又は覚せい剤原料を取り扱うとき

受付期間

随時(土、日、祝日及び12月29日~翌1月3日までを除く)

受付窓口

保健所食品・生活衛生課
(長野市に所在する業務所にあっては長野市保健所食品生活衛生課)

提出部数

  1. 長野市に所在する業務所については2部
  2. 1以外については1部

添付書類

1 覚せい剤(原料)研究者

  • 申請者の履歴書
  • 覚せい剤(原料)の使用に係る研究の計画書

2 覚せい剤原料取扱者

  • 保管場所を中心とした平面見取図
  • 保管場所として倉庫・薬品倉庫等を使用する場合はその面積及び設備(扉の材質、鍵の種類、鍵の設置場所、窓及び警報装置の有無及び有ればその状態)を記載した図面
  • 金庫等を保管庫として用いる場合は、その立体図(大きさ、重量、材質、施錠状態等)
  • 申請者が法人の場合は、定款又は寄付行為の写し等
  • 申請者が、薬局開設者、医薬品製造販売業者、医薬品製造業者又は医薬品販売業者以外であって法人の場合は、登記事項証明書等

手 数 料

覚せい剤施用機関、覚せい剤研究者、覚せい剤原料研究者…4,000円(収入証紙)

覚せい剤原料取扱者…11,900円(収入証紙)

備 考

  1. 覚せい剤研究者が研究のために覚せい剤を製造する場合は、厚生労働大臣の許可を受ける必要があります。
  2. 覚せい剤原料取扱者指定申請書の参考事項欄には、取扱責任者の氏名を記載してください。

▲このページのトップへ

 

覚せい剤施用機関業務廃止届出書  (ワード:21KB)(PDF:69KB)
覚せい剤研究者業務廃止届出書   (ワード:19KB)(PDF:43KB)
覚せい剤原料取扱者業務廃止届出書(ワード:20KB)(PDF:56KB)
覚せい剤原料研究者業務廃止届出書(ワード:18KB)(PDF:50KB)

内 容

指定の有効期間中に当該業務所における麻薬に関する業務(研究)を廃止したとき
(業務所を移転したときを含む)

提出期限

取り扱いをやめた日から15日以内

受付窓口

保健所食品・生活衛生課
(長野市に所在する業務所にあっては長野市保健所食品生活衛生課)

提出部数

  1. 国の開設する病院又は診療所については4部
  2. 県が開設する病院又は診療所及び長野市に所在する業務所については2部
  3. 1及び2以外については1部

添付書類

指定証(亡失した場合は、その理由を記した書面)

備 考

  1. 覚せい剤取締法第24条及び第30の15に規定する覚せい剤(原料)所有数量報告書等を提出してください。
  2. 覚せい剤施用機関及び覚せい剤研究者にあっては、前年の12月1日(12月中に業務を廃止した場合にあってはその年の12月1日)から業務を廃止した日までの覚せい剤施用機関の施用数量等報告書又は覚せい剤研究者の使用数量等報告書を提出してください。

▲このページのトップへ

 

覚せい剤施用機関指定証返納届出書  (ワード:19KB)(PDF:57KB)
覚せい剤研究者指定証返納届出書   (ワード:19KB)(PDF:46KB)
覚せい剤原料取扱者指定証返納届出書(ワード:19KB)(PDF:55KB)
覚せい剤原料研究者指定証返納届出書(ワード:18KB)(PDF:50KB)

内 容

  1. 指定の有効期間が満了したとき
  2. 指定を取り消されたとき
  3. 指定証再交付申請をした後亡失した指定証を発見したとき

提出期限

事由の生じた日から15日以内

受付窓口

保健所食品・生活衛生課
(長野市に所在する業務所にあっては長野市保健所食品生活衛生課)

提出部数

  1. 国の開設する病院又は診療所については4部
  2. 県が開設する病院又は診療所及び長野市に所在する業務所については2部
  3. 1及び2以外については1部

添付書類

指定証

備 考

  1. 内容1及び2の場合、覚せい剤取締法第24条及び第30の15に規定する覚せい剤(原料)所有数量報告書等を提出してください。
  2. 内容1の事由の場合、覚せい剤施用機関及び覚せい剤研究者にあっては、指定の効力を失う年の12月中の覚せい剤施用機関の施用数量等報告書又は覚せい剤研究者の使用数量等報告書を提出してください。
  3. 内容2の事由の場合、覚せい剤施用機関及び覚せい剤研究者にあっては、前年の12月1日(12月中に指定を取り消された場合にあってはその年の12月1日)から指定を取り消された日までの覚せい剤施用機関の施用数量等報告書又は覚せい剤研究者の使用数量等報告書を提出してください。

▲このページのトップへ

 

覚せい剤施用機関指定証提出届出書  (ワード:19KB)(PDF:55KB)
覚せい剤研究者指定証提出届出書   (ワード:18KB)(PDF:45KB)
覚せい剤原料取扱者指定証提出届出書(ワード:19KB)(PDF:55KB)
覚せい剤原料研究者指定証提出届出書(ワード:18KB)(PDF:48KB)

内 容

医療法第29条の規定による閉鎖命令又は覚せい剤取締法の規定による業務(研究)停止の処分を受けたとき

提出期限

処分を受けた日から15日以内

受付窓口

保健所食品・生活衛生課
(長野市に所在する業務所にあっては長野市保健所食品生活衛生課)

提出部数

  1. 長野市に所在する業務所については2部
  2. 1以外については1部

添付書類

指定証

▲このページのトップへ

 

覚せい剤施用機関指定証再交付申請書  (ワード:18KB)(PDF:55KB)
覚せい剤研究者指定証再交付申請書   (ワード:18KB)(PDF:45KB)
覚せい剤原料取扱者指定証再交付申請書(ワード:18KB)(PDF:55KB)
覚せい剤原料研究者指定証再交付申請書(ワード:19KB)(PDF:49KB)

内 容

指定証をき損し、又は亡失したとき

受付期間

随時(土、日、祝日及び12月29日~翌1月3日までを除く)

受付窓口

保健所食品・生活衛生課
(長野市に所在する業務所にあっては長野市保健所食品生活衛生課)

提出部数

  1. 長野市に所在する業務所については2部
  2. 1以外については1部

添付書類

  1. き損した指定証
  2. 亡失したときは、その理由を記した書面

手 数 料

2,700円(収入証紙)

備 考

再交付を申請した後亡失した指定証を発見したときは、15日以内に指定証返納届に旧指定証を添えて返納してください。

▲このページのトップへ

 

覚せい剤施用機関指定証記載事項変更届出書  (ワード:19KB)(PDF:59KB)
覚せい剤研究者指定証記載事項変更届出書   (ワード:19KB)(PDF:48KB)
覚せい剤原料取扱者指定証記載事項変更届出書(ワード:19KB)(PDF:58KB)
覚せい剤原料研究者指定証記載事項変更届出書(ワード:19KB)(PDF:51KB)

内 容

氏名(法人にあってはその名称)若しくは住所又は業務所の名称を変更したとき

提出期限

変更の生じた日から15日以内

受付窓口

保健所食品・生活衛生課
(長野市に所在する業務所にあっては長野市保健所食品生活衛生課)

提出部数

  1. 国の開設する病院又は診療所については4部
  2. 県が開設する病院又は診療所及び長野市に所在する業務所については2部
  3. 1及び2以外については1部

添付書類

  1. 指定証
  2. 変更の事実を証する書類(登記事項証明書、戸籍謄(抄)本等)

▲このページのトップへ

 

覚せい剤廃棄届   (ワード:18KB)(PDF:59KB)
覚せい剤原料廃棄届(ワード:18KB)(PDF:64KB)

内 容

覚せい剤(原料)を廃棄するとき

提出期限

あらかじめ

受付窓口

保健所食品・生活衛生課
(長野市に所在する業務所にあっては長野市保健所食品生活衛生課)

提出部数

  1. 長野市に所在する業務所については2部
  2. 1以外については1部

備 考

保健所職員立会いの下で廃棄してください。

▲このページのトップへ

 

覚せい剤事故届   (ワード:19KB)(PDF:56KB)
覚せい剤原料事故届(ワード:19KB)(PDF:62KB)

内 容

所有し又は管理する覚せい剤(原料)を喪失し、盗み取られ、又はその所在が不明となったとき

提出期限

事故発生後、速やかに

受付窓口

保健所食品・生活衛生課
(長野市に所在する業務所にあっては長野市保健所食品生活衛生課)

提出部数

  1. 長野市に所在する業務所については2部
  2. 1以外については1部

▲このページのトップへ

 

指定失効等に伴う覚せい剤所有数量報告書   (ワード:19KB)(PDF:63KB)
指定失効等に伴う覚せい剤原料所有数量報告書(ワード:19KB)(PDF:61KB)

内 容

指定が効力を失ったとき

提出期限

指定が効力を失った日から15日以内

受付期間

随時(土、日、祝日及び12月29日~翌1月3日までを除く)

受付窓口

保健所食品・生活衛生課
(長野市に所在する業務所にあっては長野市保健所食品生活衛生課)

提出部数

  1. 国の開設する病院又は診療所については4部
  2. 県が開設する病院又は診療所及び長野市に所在する業務所については2部
  3. 1及び2以外については1部

備 考

  1. 所有する覚せい剤(原料)がない場合も、提出してください。
  2. 覚せい剤(原料)を所有している場合は、覚せい剤(原料)廃棄届又は指定失効等に伴う覚せい剤(原料)譲渡報告書を提出してください。

▲このページのトップへ

 

指定失効等に伴う覚せい剤譲渡報告書   (ワード:21KB)(PDF:65KB)
指定失効等に伴う覚せい剤原料譲渡報告書(ワード:20KB)(PDF:64KB)

内 容

指定が効力を失ったものが、指定の有効期間中のものに覚せい剤(原料)を譲り渡したとき

提出期限

指定が効力を失った日から30日以内

受付期間

随時(土、日、祝日及び12月29日~翌1月3日までを除く)

受付窓口

保健所食品・生活衛生課
(長野市に所在する業務所にあっては長野市保健所食品生活衛生課)

提出部数

  1. 国の開設する病院又は診療所については4部
  2. 県が開設する病院又は診療所及び長野市に所在する業務所については2部
  3. 1及び2以外については1部

備 考

譲渡証及び譲受証を各々交付してください。

▲このページのトップへ

 

指定失効等に伴う覚せい剤処分願出書   (ワード:19KB)(PDF:63KB)
指定失効等に伴う覚せい剤原料処分願出書(ワード:20KB)(PDF:62KB)

内 容

指定が効力を失ったものが、効力を失った日から30日以内に指定の有効期間中のものに覚せい剤(原料)を譲り渡すことができなかったとき

提出期限

指定が効力を失った日から30日経過後、すみやかに

受付期間

随時(土、日、祝日及び12月29日~翌1月3日までを除く)

受付窓口

保健所食品・生活衛生課
(長野市に所在する業務所にあっては長野市保健所食品生活衛生課)

提出部数

  1. 長野市に所在する業務所については2部
  2. 1以外については1部

備 考

保健所職員立会いの下で処分してください。

▲このページのトップへ

 

覚せい剤譲渡証   (ワード:19KB)(PDF:46KB)
覚せい剤原料譲渡証(ワード:19KB)(PDF:50KB)

内 容

覚せい剤(原料)を譲渡するとき

備 考

譲受人から譲受証の交付を受けた後、又はこれと引換えに譲渡証を添えて交付してください。

▲このページのトップへ

 

覚せい剤譲受証   (ワード:19KB)(PDF:48KB)
覚せい剤原料譲受証(ワード:21KB)(PDF:51KB)

内 容

覚せい剤(原料)を譲受するとき

備 考

譲渡人にあらかじめ譲受証を交付するか、又はこれと引換えに譲り受けてください。

▲このページのトップへ

 

覚せい剤施用機関の施用数量等報告書(ワード:21KB)(PDF:40KB)
覚せい剤研究者の使用数量等報告書  (ワード:21KB)(PDF:40KB)

内 容

前年の12月1日からその年の11月30日までの1年間における覚せい剤取扱数量等

提出期限

毎年12月15日まで

受付期間

その年の12月1日から12月15日まで(土、日、祝日を除く)

受付窓口

保健所食品・生活衛生課
(長野市に所在する業務所にあっては長野市保健所食品生活衛生課)

提出部数

2部

備 考

  1. 所有するすべての覚せい剤について、現品の数量を確認したうえで届け出てください。
  2. 所有する覚せい剤がない場合も、提出してください。
  3. 写しをとって、「控え」として保管してください。

▲このページのトップへ

 

覚せい剤原料保管場所の届出書(ワード:19KB)(PDF:60KB)

内 容

覚せい剤原料を業務所以外の保管場所を設けて保管するとき

提出期限

あらかじめ

受付窓口

保管場所の所在地を管轄する保健所食品・生活衛生課
(保管場所が長野市にあっては長野市保健所食品生活衛生課)

提出部数

  1. 保管場所が長野市にあっては2部
  2. 1以外については1部

添付書類

  1. 保管場所を中心とした平面見取図
  2. 保管場所として倉庫・薬品倉庫等を使用する場合はその面積及び設備(扉の材質、鍵の種類、鍵の設置場所、窓及び警報装置の有無及び有ればその状態)を記載した図面
  3. 金庫等を保管庫として用いる場合は、その立体図(大きさ、重量、材質、施錠状態等)

備 考

保管場所所在地と業務所所在地で管轄する保健所が異なる場合は、同時にこの届出の写しを業務所所在地を管轄する保健所にも提出してください。

▲このページのトップへ

 

覚せい剤原料保管場所廃止届出書(ワード:19KB)(PDF:55KB)

内 容

業務所以外保管場所で覚せい剤原料を保管しなくなったとき(業務を廃止した場合を除く)

提出期限

保管しなくなったときからすみやかに

受付窓口

保管場所の所在地を管轄する保健所食品・生活衛生課
(保管場所が長野市にあっては長野市保健所食品生活衛生課)

提出部数

  1. 保管場所が長野市にあっては2部
  2. 1以外については1部

備 考

保管場所所在地と業務所所在地で管轄する保健所が異なる場合は、同時にこの届出の写しを業務所所在地を管轄する保健所にも提出してください。

▲このページのトップへ

 

取扱品目等変更届出(ワード:20KB)(PDF:55KB)

内 容

  1. 指定申請書の取扱品目、取扱責任者に変更のあったとき
  2. 覚せい剤原料の保管場所及び保管設備に変更のあったとき

受付窓口

変更する場所の所在地を管轄する保健所食品・生活衛生課
(変更する場所所が長野市にあっては長野市保健所食品生活衛生課)

提出部数

  1. 保管場所が長野市にあっては2部
  2. 1以外については1部

添付書類

保管場所及び保管設備に変更のあったとき

  1. 保管場所を中心とした平面見取図
  2. 保管場所として倉庫・薬品倉庫等を使用する場合はその面積及び設備(扉の材質、鍵の種類、鍵の設置場所、窓及び警報装置の有無及び有ればその状態)を記載した図面
  3. 金庫等を保管庫として用いる場合は、その立体図(大きさ、重量、材質、施錠状態等)

備 考

変更する場所の所在地と業務所所在地で管轄する保健所が異なる場合は、同時にこの届出の写しを業務所所在地を管轄する保健所にも提出してください。

▲このページのトップへ

Adobe Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Readerが必要です。Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。

お問い合わせ

健康福祉部薬事管理課

電話番号:026-235-7157

ファックス:026-235-7398

より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください

このページの情報は役に立ちましたか?

このページの情報は見つけやすかったですか?