木曽保健福祉事務所　各種届出様式集（分野別）

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【医療従事者等各種申請】　　【各種申請届出様式】

　

各　種　届　出　様　式　集（分野別）

　

○　ここでは、インターネットで提供可能な様式を提供しています。

○　こちらで提供されていない様式については、担当窓口等で配布しているものをご利用ください。

○　印刷する場合は必ずA4サイズで印刷してください。

○　様式は随時最新のものに更新しておりますので、常に最新のデータを確認してご利用ください。

○　当該様式のほかに添付書類を必要とする場合がありますので、ご利用の前に担当窓口にご相談ください。

○　申請・届出等の様式をPDF形式及びWord形式で提供しています。

○　一部様式は、長野県のホームページの「申請・届出様式」のページへのリンクが設定されています。
　　　様式は、リンク先からダウンロードしてください。

　

医療費給付関係　　　　食品・生活衛生関係　　　　福祉関係

※50音別はこちら

最終更新日：2012年05月11日

　

医療費給付関係　（健康づくり支援課）

※詳細は「各種医療費給付制度のご案内」をご覧ください。

○ウイルス肝炎医療費給付（県公式ＨＰへ）　　・ウイルス肝炎医療費受給者証交付申請書　　・ウイルス肝炎臨床個人票　　・ウイルス肝炎重症患者認定申請書（診断書）　　・ウイルス肝炎医療費給付請求書	○特定疾患医療給付（県公式ＨＰへ）　　・特定疾患医療受給者証交付申請書　　・臨床調査個人票の研究利用についての同意書　　・特定疾患重症患者認定申請書　　・特定疾患重症患者認定診断書　　・特定疾患医療受給者証記載事項等変更届　　・加入医療保険者への所得区分の照会に関する同意書
○小児慢性特定疾患医療費給付（県公式ＨＰへ）　　・小児慢性特定疾患治療研究事業認定申請書　　・小児慢性特定疾患医療意見書兼療育指導連絡　　　票　　・小児慢性特定疾患治療研究事業研究利用につい　　　ての同意書　　・小児慢性特定疾患医療受診券記載事項変更届　　・小児慢性特定疾患医療受診券返納届	○不妊に悩む方への特定治療支援事業（県公式ＨＰへ）　　・不妊に悩む方への特定治療支援事業
○自立支援医療費給付（育成医療）（PDF）　　・自立支援医療費給付認定申請書　　・自立支援医療費給付意見書	○未熟児養育医療費給付（養育医療）（PDF）　　・養育医療給付申請書　　・養育医療意見書　　・養育医療世帯状況等証明書

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食品・生活衛生関係　（食品・生活衛生課）

※はWordファイル、はPDFファイルです。

◎　食品衛生関係

○食品衛生法・食品衛生に関する条例関係
　

・営業許可申請書

・営業承継届

・食品営業許可事項変更届

・食品営業廃業届

・食品衛生管理者設置（変更）届

・食品衛生責任者選任届

・営業外食品供与施設開設報告書

・食品衛生責任者選任届（営業外食品供与
施設）

　

　

◎　生活衛生関係

○公衆浴場法関係
　

・公衆浴場営業許可申請書

・公衆浴場承継届

・公衆浴場承継同意書

・公衆浴場記載事項変更届

・公衆浴場許可証紛失届

・公衆浴場停（廃）止届

　

○旅館業法関係
　

・旅館業経営許可申請書

・旅館業経営承継承認申請書

・旅館業継承同意書

・旅館業記載事項変更届

・旅館業許可証紛失届

・旅館業停（廃）止届

　

○理容師法関係
　

・理容所開設届

・理容所承継届

・理容所承継同意書

・理容所開設届出事項変更届

・理容師出張業務承認申請書

・理容所許可証紛失届

・理容所廃止届

　

○美容師法関係
　

・美容所開設届

・美容所承継届

・美容所承継同意書

・美容所開設届出事項変更届

・美容師出張業務承認申請書

・美容所許可証紛失届

・美容所廃止届

　

○クリーニング業法関係
　

・クリーニング所開設届

・クリーニング所承継届

・クリーニング所承継同意書

・クリーニング所変更届

・クリーニング所許可証紛失届

・クリーニング所廃止届

　

　

◎　薬事法関係

○薬局関係
　

・薬局開設許可申請書
・薬局開設許可更新申請書
・医薬品販売業許可更新申請書
・許可証書換交付申請書
・許可証再交付申請書
・変更届（薬事）
・薬事休止、再開、廃止届
・取扱処方せん数届
・構造設備の概要書
・薬局開設に必要な設備及び器具・書籍
・配置身分証明書
・配置従事届書
・薬事業務を行う役員
・雇用証明書
・特例販売業業務管理者変更による事前受講願

　

○麻薬関係
　

・麻薬取扱者免許申請書
・麻薬取扱者免許記載事項変更届
・麻薬取扱者免許再交付申請
・麻薬取扱者免許業務（研究）廃止届
・麻薬譲渡許可申請書
・麻薬譲渡届
・麻薬年間届
・麻薬年間届訂正願
・麻薬廃棄届
・現有麻薬数量届
・調剤済麻薬破棄届
・麻薬事故届

　

○毒劇物関係
　

・毒劇販売業登録申請書
・毒劇販売業登録更新申請書
・毒劇販売業変更届
・毒劇販売業廃止届
・毒劇登録票（許可証）書換交付申請書
・毒劇登録票（許可証）書換再交付申請書
・毒物劇物取扱責任者設置届
・毒物劇物取扱責任者変更届
・取扱者試験合格証明願
・雇用証明書
・毒劇健康診断書
・誓約書

　

○販売従事登録関係
　

・販売従事登録申請書
・販売従事登録変更届
・販売従事登録証再交付申請書
・販売従事登録書換交付申請書
・販売従事登録削除申請書
・登録販売者試験合格証明願
・診断書
・使用関係証する書類

　

○医療機器関係
　

・管理医療機器販売届
・管理者雇用契約書
・構造設備の概要
・高度管理医療機器等許可申請書
・高度管理医療機器等許可更新申請書
・高度許可添付書類

　

○薬剤師免許関係
　

・薬剤師名簿訂正申請書
・薬剤師免許証書換交付申請書
・薬剤師免許証再交付申請書
・遅延理由書

　

○温泉法関係
　

・温泉利用許可申請書
・搾取、利用廃止告書
・温泉採取者、温泉利用者住所、氏名変更　報告書
・温泉ゆう出地、温泉利用施設所在地地目　地番変更報告書
・温泉に関する権利変動報告書
・温泉現状報告書
・温泉成分等掲示内容届

　

　

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福祉関係　（福祉課）

○福祉施設事故発生報告関係
　　・社会福祉施設等での感染症、食中毒及び事故等発生時の報告様式

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総務課　電話：0264-25-2231 / Fax：0264-24-2276