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介護保険事業者指定（許可）申請関係等様式

　
○受付窓口：　各保健福祉事務所　福祉課
　　　　　　　　　（土、日、祝日及び１２月２９日〜翌年１月３日までを除きます。）

○提出部数：　２部

指定（許可）・更新申請書／申請書類確認票／（申請様式集）付表／（申請様式集）参考様式

変更届／廃止・休止・再開届／老人福祉法関係届出様式

　

様式の種別

指定・更新
申請書

 申請書には、申請確認票に記載された書類を添付してください
指定（許可）申請書
指定（許可）更新申請書

　

　

様式の種別
変更届 ★事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令（介護保険施行規則）で定める事項に変更があった場合には、10日以内に届け出てください。 法人情報に係る変更（３，４，５、19の事項）については、法人ごとに１部作成し、介護支援室あてに提出してください。その際、法人が開設する介護保険事業所の介護保険事業所番号・事業所名称・サービス種類・所在地を記した一覧表を添付してください。
変更届出書
変更届出書添付書類一覧表
介護老人保健施設開設許可事項変更申請書
指定介護療養型医療施設指定変更申請書
廃止・休止届 ★事業所の廃止・休止については、「廃止・休止の日の１月前」まで（事前） に届け出てください。
廃止・休止届出書
指定を不要とする旨の申出書
指定辞退届出書
再開届 再開届出書
その他 介護老人保健施設管理者承認申請書
介護老人保健施設広告事項許可申請書

　

　

サービスの種別

＜新規指定＞
＜更新申請＞
申請書類確認票

 訪問介護・介護予防訪問介護
訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護
訪問看護・介護予防訪問看護
訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション
居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導
通所介護・介護予防通所介護
通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護
短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護
特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護
福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所
特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所
指定居宅介護支援事業所
介護老人福祉施設
介護老人保健施設
介護療養型医療施設

　

添付書類

サービスの種別

【付表】

事
業
所
・
施
設
の
指
定
・
許
可
に
係
る
記
載
事
項

 付表1-1　訪問介護・介護予防訪問介護
付表1-2　訪問介護・介護予防訪問介護
　　　　　　　（事業所所在地以外の場所で実施する場合 ）
付表2　　　訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護
付表3-1　訪問看護・介護予防訪問看護
付表3-2　訪問看護・介護予防訪問看護
　　　　　　　（事業所所在地以外の場所で実施する場合）
付表4　　訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション
付表5　　居宅療養管理指導・介護予防訪問居宅療養管理指導
付表6-1　通所介護（療養通所介護）・介護予防通所介 護
付表6-2　通所介護（療養通所介護）・介護予防通所介護
　　　　　　　（事業所所在地以外の場所で　実施する場合）
付表7　　通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション
付表8-1　短期入所生活介護（単独型）・介護予防短期入所生活介護
付表8-2　短期入所生活介護（空床利用型・併設事業所型）・
　　　　　　介護予防短期入所生活介護
付表8-3　短期入所生活介護・介護予防短期入所生活
　　　　　　　（本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型）
付表9　　短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護
付表10　特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護
付表11　福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与
付表12　特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売
付表13　指定居宅介護支援事業所
付表14　介護老人福祉施設
付表15　介護老人保健施設
付表16-1　介護療養型医療施設（病院の場合）
付表16-2　介護療養型医療施設（診療所の場合）

　

参考様式１ 　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
参考様式２ 　管理者／サービス提供責任者／経験看護師等　経 歴 書
参考様式３ 　平面図
参考様式４ 　居室面積一覧表
参考様式５ 　設備・備品等一覧表
参考様式６ 　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
参考様式７ 　サービス提供実施単位一覧表
参考様式8-1 　受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地
 （居宅介護サービス事業者）
参考様式8-2 　受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地
（介護予防サービス事業者）
参考様式9-1 　誓約書　居宅サービス事業
参考様式9-2 　誓約書　介護予防サービス事業
参考様式9-3 　誓約書　介護老人福祉施設
参考様式9-4 　誓約書　介護老人保健施設
参考様式9-5 　誓約書　介護療養型医療施設
参考様式9-6 　誓約書　居宅介護支援事業
参考様式10 　役員名簿（申請者が法人の場合）
参考様式11 　当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
参考様式12 　協力医療（歯科医療）機関
参考様式13-1 　介護老人保健施設に関する意見書
参考様式14-1 　建物構造・施設・設備・備品の概要
参考様式14-2 　施設の部門面積
参考様式14-3 　療養室の状況
参考様式15-1 　職員名簿
参考様式15-2 　職種別職員数

　

　

＜お問い合わせ先＞
■ このページに関するご質問及びご意見は、健康長寿課介護支援室までメールもしくは下記にご連絡ください。

Tel 026-235-7121 / Fax 026-235-7394
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