１　指定（許可）・更新申請書

４　（申請様式集）付表

２　変更届、変更申請書、廃止・休止・再開届

５　（申請様式集）参考様式

３　申請書類確認票

６　老人福祉法関係届出様式

様式の種別

指定・更新
申請書

申請書には、申請確認票に記載された書類を添付してください

指定（許可）申請書

指定（許可）更新申請書

様式の種別

変更届

★事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令（介護保険施行規則）で定める事項に変更があった場合には、10日以内に届け出てください。

法人情報に係る変更（３，４，５、19の事項）については、法人ごとに１部作成し、介護支援室あてに提出してください。その際、法人が開設する介護保険事業所の介護保険事業所番号・事業所名称・サービス種類・所在地を記した一覧表を添付してください。

変更届出書

変更届出書添付書類一覧表

介護老人保健施設管理者承認申請書

指定介護療養型医療施設指定変更申請書

廃止・休止届

★事業所の廃止・休止については、「廃止・休止の日の１月前」まで（事前） に届け出てください。

廃止・休止届出書

指定を不要とする旨の申出書

指定辞退届出書

再開届

再開届出書

サービスの種別

＜新規指定＞
＜更新申請＞
申請書類確認票

訪問介護・介護予防訪問介護

訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護

訪問看護・介護予防訪問看護

訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション

居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導

通所介護・介護予防通所介護

通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション

短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護

短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護

特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護

福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所

特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所

指定居宅介護支援事業所

介護老人福祉施設

介護老人保健施設

介護療養型医療施設

添付書類

サービスの種別

付表1-2　訪問介護・介護予防訪問介護（事業所所在地以外の場所で実施する場合 ）

付表3-2　訪問看護・介護予防訪問看護（事業所所在地以外の場所で実施する場合）

付表7　　通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション

参考様式１

参考様式２

参考様式３

参考様式４

参考様式５

参考様式６

参考様式７

参考様式8-1

　受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに

　当該事業者の名称及び所在地（居宅介護サービス事業者）

参考様式8-2

参考様式9-1

　誓約書　居宅サービス事業

参考様式9-2

　誓約書　介護予防サービス事業

参考様式9-3

　誓約書　介護老人福祉施設

参考様式9-4

　誓約書　介護老人保健施設

参考様式9-5

参考様式9-6

　誓約書　居宅介護支援事業

参考様式10

参考様式11

参考様式12

参考様式13-1

参考様式14-1

参考様式14-2

参考様式14-3

参考様式15-1

参考様式15-2