介護給付費の加算関係

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介護給付費の算定に係る届出様式関係

〇　届出の概要

内　　容	指定事業所が介護給付費を算定するために必要な届出の様式です。
受付期間	随時（土、日、祝日及び12月29日～翌年１月３日までを除く）
受付窓口	各保健福祉事務所福祉課に２部
添付書類	介護報酬の届出に係る様式等一覧のとおり
備　　考	居宅系サービスの届出期限は前月15日までです。施設系サービス、短期入所系サービス、特定施設入居者生活介護の届出期限は当月１日までです。特定事業所集中減算届出書の届出期限は９月１５日と３月１５日までです。

　平成２４年度介護報酬改定に伴う届出関係の新しい様式等を掲示しました。

届　出　書　の　提　出　期　限

指定居宅サービス（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与）、指定居宅介護支援	平成24年3月26日（月）
指定居宅サービス（短期入所サービス及び特定施設入居者生活介護）、指定施設サービス	平成24年4月2日（月）

届　出　書　の　提　出　先

事業所の所在地を管轄する県保健福祉事務所福祉課に２部

　　　　※ ただし、長野市内に所在する事業所については、平成24年４月１日以降は

　　　　　　長野市への提出となりますので、ご注意下さい。

　【確認事項】　←　こちらを必ずお読み下さい

○　よくあるお問合せに対する回答　（別紙こちら）　

○　介護職員処遇改善加算について

〇　平成２４年度介護報酬改定に関するＱ＆Ａ（平成24年3月16日厚生労働省発出）

○　平成２４年度介護報酬改定に関するＱ＆Ａ（Ｖｏｌ．２）について（平成24年3月30日）

○　平成２４年度介護報酬改定に関するＱ＆Ａ（vol．3）（平成24 年4 月25日）

○　様式一覧

　　◇　添付資料一覧　　介護給付　・　予防給付

　　◇　届出様式　（地域密着型サービスの届出様式は所在地の市町村へお問い合わせください）

様式番号	内容	関係サービス
別紙１	介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援）	共通
別紙１－２	介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防サービス・介護予防支援）	共通
別紙２	介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞	共通
別紙５	指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について	訪問介護、訪問入浴、通所介護、短期生活、特定施設、老人福祉施設
別紙６	平面図	通所系、短期生活、短期療養、施設
別紙７	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表	訪問介護、通所系、居住系、施設
別紙７－２	常勤換算算出表	訪問介護、通所系、居住系、施設
別紙８	緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書	訪問看護
別紙９	夜間看護体制に係る届出書	特定施設
別紙９－２	緊急短期入所体制確保加算及び看護体制加算に係る届出書	短期生活、短期療養
別紙９－３	看護体制加算に係る届出書	老人福祉施設
別紙９－４	看取り介護体制に係る届出書	老人福祉施設
別紙１０	特定事業所加算に係る届出書（訪問介護事業所）	訪問介護
別紙１０－①	体制要件確認書（訪問介護特定事業所加算用）	訪問介護
別紙１０－②	人材要件及び重度要介護者等要件確認書（訪問介護特定事業所加算用）	訪問介護
別紙１０－③	訪問介護員等要件確認表（訪問介護特定事業所加算用）	訪問介護
別紙１０－④	訪問介護員等要件算定表（訪問介護特定事業所加算用）	訪問介護
別紙１０－２	特定事業所加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）	居宅介護支援
別紙１１	栄養マネジメントに関する届出書	施設
別紙１２	サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問入浴介護事業所）	訪問入浴
別紙１２－２	サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問看護事業所）	訪問看護
別紙１２－３	サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問リハビリテーション事業所）	訪問リハ
別紙１２－４	サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）通所介護事業所・療養通所介護事業所）	通所介護
別紙１２－５	サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）通所リハビリテーション事業所）	通所リハ
別紙１２－６	サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）短期入所生活介護事業所・介護老人福祉施設）	短期生活、老人福祉施設
別紙１２－７	サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）短期入所療養介護事業所・介護老人保健施設・介護療養型医療施設）	短期療養、老健、介護療養型
別紙１２－ア	介護福祉士等要件算定表（サービス提供体制強化加算用）	訪問入浴
別紙１２－イ	介護福祉士要件算定表（サービス提供体制強化加算用）	通所系、短期生活、短期療養、施設
別紙１２－ウ	常勤職員要件算定表（サービス提供体制強化加算用）	短期生活、短期療養、施設
別紙１２－エ	勤続年数要件算定表（サービス提供体制強化加算用）	訪問看護、通所系、短期生活、短期療養、施設
別紙１２－①	介護福祉士等要件確認書（サービス提供体制強化加算用）	訪問入浴、通所系、短期生活、短期療養、施設
別紙１２－②	常勤職員要件確認書（サービス提供体制強化加算用）	短期生活、短期療養、施設
別紙１２－③	勤続年数要件確認書（サービス提供体制強化加算用）	訪問看護、訪問リハ、通所系、短期生活、短期療養、施設
別紙１３	介護老人保健施設（在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出	老健
別紙１３－２	介護老人保健施設（療養型又は療養強化型）の基本施設サービス費に係る届出	老健
別紙１３－３	通所系サ－ビスの平均延利用人員確認書	通所系
別紙１４	訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書	訪問看護
別紙１５	日中の身体介護２０分未満体制の算定に係る届出書（訪問介護事業所）	訪問介護
別紙１６	サービス提供責任者体制の減算に関する届出書	訪問介護
別紙１７	中山間地域等における小規模事業所確認書　　　　　　　　　　　　　　　　　※長野県内における中山間地域等一覧表	訪問介護、訪問入浴、訪問看護、福祉用具、居宅支援
別紙１８	日常生活継続支援加算要件に関する届出書	老人福祉施設
別紙１９	認知症専門ケア加算要件確認書	施設
別紙２０	経歴書	通所系
別紙２１	短期利用特定施設入居者生活介護に係る届出書	特定施設
別紙２２	利用者の住居と同一建物に所在する事業所に対する減算に係る確認書	訪問介護、訪問入浴、訪問看護、訪問リハ
	特定事業所集中減算届出書	居宅介護支援

　※関係サービス：略称で記載。
　　通所系：通所介護、通所リハビリテーション
　　居住系：短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護
　　施　設：介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設
　

＜お問い合わせ先＞ ■ このページに関するご質問及びご意見は、健康長寿課介護支援室までメールもしくは下記にご連絡ください。
	Tel 026-235-7121 / Fax 026-235-7394

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