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更新日:2016年8月30日

自立支援医療の支給認定(更生医療)について

厚生労働省『自立支援医療の支給認定について』から、『自立支援医療支給認定通則実施要綱』および『自立支援医療(更生医療)支給認定実施要綱』を掲載しました。なお、全文のコピーも用意しました。

自立支援医療の支給認定について

(平成18年3月3日)

(障発第0303002号)

(各都道府県知事・各指定都市市長・各中核市市長あて厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知)

障害者自立支援法(平成17年法律第123号。以下「法」という。)に基づく自立支援医療については、本年4月1日から施行されるところであるが、標記について、自立支援医療支給認定通則実施要綱(別紙1)、自立支援医療(育成医療)支給認定実施要綱(別紙2)、自立支援医療(更生医療)支給認定実施要綱(別紙3)及び自立支援医療(精神通院医療)支給認定実施要綱(別紙4)を作成したので、本年4月1日から、これらを参考に支給認定を行うとともに、貴管内市町村を含め関係者及び関係団体に対する周知方につき配慮を願いたい。

なお、昭和62年7月3日児発第593号「身体に障害のある児童に対する育成医療の給付について」、平成5年3月30日社援更発第89号「更生医療の給付について」、昭和40年9月15日衛発第648号「精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第32条に規定する精神障害者通院医療費公費負担の事務取扱いについて」及び昭和59年10月25日社更発第169号「更生医療の給付に係るいわゆる自己負担額の算定方法について」は、本通知の施行に伴い廃止する。

また、昭和45年10月21日社更発第89号「先天性心臓疾患による心臓機能障害者に対する更生医療の給付について」、昭和54年5月10日社更発第56号「じん臓機能障害者に対する更生医療の給付について」、昭和55年5月20日社更発第82号「更生(育成)医療における形成外科的治療を担当する医療機関の指定について」、昭和57年3月23日社更発第43号「「音声・言語機能障害を伴う唇顎口蓋裂の歯科矯正」の更生(育成)医療を担当する医療機関の指定について」、昭和61年9月22日社更発第158号「小腸機能障害者に対する更生医療の給付について」及び平成10年4月8日障発第230号「ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能の障害者に対する更生医療の給付について」に定める更生医療の給付の決定等については、本通知手続を参考にして行われたい。

なお、この通知は、地方自治法(昭和22年法律第67号)第245条の4第1項の規定に基づく技術的助言であることを申し添える。


別紙1

自立支援医療支給認定通則実施要綱

法第58条第1項に基づく自立支援医療の支給認定(以下「支給認定」という。)の事務手続については、法令の定めるところによるものであるが、本要綱を参照しつつ支給認定の適正な実施を図られたい。

第1 定義

1 指定自立支援医療を実際に受ける者を「受診者」という。

2 自立支援医療の支給を受ける者を「受給者」という。

3 自立支援医療の支給認定を申請しようとする者を「申請者」という。

4 住民基本台帳上の世帯を「世帯」という。

5 自立支援医療の支給に際し用いる医療保険単位の世帯を「「世帯」」という。

 参考

法や障害者自立支援法施行令(平成18年政令第10号。以下「令」という。)、障害者自立支援法施行規則(平成18年厚生労働省令第19号。以下「施行規則」という。)においては、次のとおりとされている。

1 受診者:「支給認定に係る障害者等」(法第57条第1項第1号等)

2 受給者:「支給認定障害者等」(法第54条第3項等)

3 申請者:「申請に係る障害者等」(法第54条第1項等)

4 世帯:直接示す文言はない。

5 「世帯」:直接示す文言はないが、「受診者」と「支給認定基準世帯員」(令第29条第1項)に加え、受診者と同じ医療保険に加入している者であって支給認定基準世帯員以外の者から構成される概念である。

第2 所得区分

自立支援医療については、法第58条第3項の規定により、自己負担について受診者の属する「世帯」の収入や受給者の収入に応じ区分(以下「所得区分」という。)を設け、所得区分ごとに負担上限月額(令第35条第1項に規定する負担上限月額をいう。以下同じ。)を設けることとする。

1 所得区分及びそれぞれの負担上限月額は次のとおり。

1. 生活保護 負担上限月額0円

2. 低所得1 負担上限月額2,500円

3. 低所得2 負担上限月額5,000円

4. 中間所得層 負担上限月額設定なし

(5. 一定所得以上:自立支援医療の支給対象外)

2 1の所得区分のうち4.中間所得層については、受診者が高額治療継続者(令第35条第1項第1号に規定する高額治療継続者をいう。いわゆる「重度かつ継続」。以下同じ。)に該当する場合には、次のとおり別途所得区分を設け、それぞれの負担上限月額を設ける。

4.’中間所得層1 負担上限月額5,000円

4.”中間所得層2 負担上限月額10,000円

3 1の所得区分のうち4.中間所得層に該当する受診者であって高額治療継続者に該当しない者が育成医療を受ける場合には、法の施行後3年の間は、次のとおり別途所得区分を設け、それぞれの負担上限月額を設ける。

4.’中間所得層(育成医療)1. 負担上限月額10,000円

4.”中間所得層(育成医療)2. 負担上限月額40,200円

4 1の所得区分のうち5.一定所得以上については、受診者が「高額治療継続者」に該当する場合には、法の施行後3年の間は、自立支援医療の支給対象とし、次のとおり別途所得区分及び負担上限月額を設ける。

5.’一定所得以上(重度かつ継続) 負担上限月額20,000円

5 1の所得区分のうち1.生活保護の対象は、受診者の属する世帯が生活保護世帯である場合であるものとする。

6 1の所得区分のうち2.低所得1の対象は、受診者の属する「世帯」が市町村民税世帯非課税世帯(注1)であって、受給者に係る次に掲げる収入の合計金額が80万円以下である場合であって、かつ、所得区分が1.生活保護の対象ではない場合であるものとする。

地方税法上の合計所得金額(注2)

(合計所得金額がマイナスとなる者については、0とみなして計算する)

所得税法上の公的年金等の収入金額(注3)

その他厚生労働省令で定める給付(注4)

(注1) 「市町村民税世帯非課税世帯」とは、受診者の属する「世帯」の世帯員(世帯員の具体的な範囲は、第5の1による。)が自立支援医療を受ける日の属する年度(自立支援医療を受ける日の属する月が4月から6月である場合にあっては、前年度)分の地方税法(昭和25年法律第226号)の規定による市町村民税(同法の規定による特別区民税を含むものとし、同法第328条の規定によって課する所得割を除く。以下同じ。)が課されていない者又は市町村の条例で定めるところにより当該市町村民税を免除された者(当該市町村民税の賦課期日において同法の施行地に住所を有しない者を除く。)である世帯をいう。

(注2) 「合計所得金額」とは、地方税法第292条第1項第13号に規定する合計所得金額をいう。

(注3) 「公的年金等の収入金額」とは、所得税法(昭和40年法律第33号)第35条第2項第1号に規定する公的年金等の収入金額をいう。

(注4) 「その他厚生労働省令で定める給付」とは、施行規則第28条各号に掲げる各給付の合計金額をいう。

7 1の所得区分のうち3.低所得2の対象は、受診者の属する「世帯」が市町村民税世帯非課税世帯(均等割及び所得割双方の非課税)である場合であって、かつ、所得区分が1.生活保護及び2.低所得1の対象ではない場合であるものとする。

8 1の所得区分のうち4.中間所得層の対象となるのは、受診者の属する「世帯」に属する者の市町村民税額(所得割)の合計が20万円未満の場合であって、かつ、所得区分が1.生活保護、2.低所得1及び3.低所得2の対象ではない場合であるものとする。

9 1の所得区分のうち5.一定所得以上の対象となるのは、受診者の属する「世帯」に属する者の市町村民税額(所得割)の合計が20万円以上の場合であるものとする。

10 2の所得区分のうち4.’中間所得層1の対象となるのは、4.中間所得層の対象のうち、受診者が「高額治療継続者」に該当し、かつ、受診者の属する「世帯」に属する者の市町村民税額(所得割)の合計が2万円未満である場合であるものとする。

11 2の所得区分のうち4.”中間所得層2の対象となるのは、4.中間所得層の対象のうち、受診者が「高額治療継続者」に該当し、かつ、受診者の属する「世帯」に属する者の市町村民税額(所得割)の合計が2万円以上20万円未満の場合であるものとする。

12 3の所得区分のうち4.’中間所得層(育成医療)1.の対象となるのは、4.中間所得層の対象のうち、受診者が育成医療を受け、かつ、受診者の属する「世帯」に属する者の市町村民税額(所得割)の合計が2万円未満である場合であるものとする。

13 3の所得区分のうち4.”中間所得層(育成医療)2.の対象となるのは、4.中間所得層の対象のうち、受診者が育成医療を受け、かつ、受診者の属する「世帯」に属する者の市町村民税額(所得割)の合計が2万円以上20万円未満の場合であるものとする。

14 8から13までにおいて、市町村民税額(所得割)の合計を判断する場合には、第5の1に基づくこととなる。

15 5.’一定所得以上(重度かつ継続)の対象となるのは、5.一定所得以上の対象のうち、受診者が「高額治療継続者」に該当する場合であるものとする。

第3 「世帯」

1 「世帯」については、医療保険の加入単位、すなわち受診者と同じ医療保険に加入する者をもって、生計を一にする「世帯」として取り扱うこととする。

2 家族の実際の居住形態にかかわらず、また、税制面での取扱いにかかわらず、医療保険の加入関係が異なる場合には別の「世帯」として取り扱う。

3 申請者から申請を受けた場合には、自立支援医療支給認定申請書(別紙様式第1号。以下「申請書」という。)の他、受給者の氏名が記載(被保険者本人として記載又は被扶養者として記載)されている被保険者証・被扶養者証・組合員証など医療保険の加入関係を示すもの(以下「被保険者証等」という。)の写し(受診者が18歳未満である場合は受給者のものに加えて受診者の氏名が記載されている被保険者証等の写しも同時に)を提出させるものとする(カード型の被保険者証等については、その券面の写しが該当。以下同じ。)。あわせて、受診者の属する「世帯」に属する他の者の氏名が記載された被保険者証等の写しを提出させるものとする。

4 受診者が国民健康保険の被保険者である場合については、申請者の提示した被保険者証等の写しが「世帯」全員のものかどうかにつき、申請者に住民票を提出させる、職権で調査する等の方法によって確認を行う。

5 「世帯」に属する他の者の氏名が記載された被保険者証等の写しについては、被保険者証等の形式や加入している医療保険によって、第5のとおり所得区分の認定に際して対象となる者の範囲が異なることから、提出する必要のある範囲が異なることとなる点に留意すること。

6 「市町村民税世帯非課税世帯」や市町村民税額(所得割)の「世帯」における合計額については、受診者の属する「世帯」の世帯員(世帯員の具体的な範囲は第5の1による。)が自立支援医療を受ける日の属する年度(自立支援医療を受ける日の属する月が4月から6月である場合にあっては、前年度)の課税状況を基準として判断することが基本となるが、自立支援医療を受ける日の属する月が4月から6月である場合であって、7月以降も継続して自立支援医療を受けることとなっているときには、これらに該当するかどうかにつき7月に再確認を行うことは必ずしも要さない。ただし、個別の判断によって再確認を行うことは妨げない。

7 受診者が精神通院医療を受ける場合には、申請者は市町村に対して申請書とともに添付資料を提出するので、市町村はこれを確認の上、都道府県に進達、当該進達を受けた都道府県が資料を再確認の上、認定する。

8 「世帯」の範囲の特例

受診者と同一の「世帯」に属する親、兄弟、子どもがいる場合であっても、その親、兄弟、子どもが、税制と医療保険のいずれにおいても障害者を扶養しないこととしたときは、原則からいえば同一「世帯」であっても、特例として、受診者及びその配偶者を別の「世帯」に属するものとみなす取扱いを行うことを、受給者の申請に基づき選択できるものとする。

 この特例を認め得る場合は、受診者及びその配偶者は市町村民税非課税である一方、これ以外に同一の「世帯」に属する者が市町村民税課税である場合のみとする。

 この特例を認めるよう申請があった場合には、申請書の他、受診者及びその配偶者が扶養関係に基づく各種控除(以下「扶養控除」という。)の対象となっていないかどうかを確認するため、同一「世帯」に属する者の市町村民税に係る税情報の記載された適宜の書面又は書面の写し及び被保険者証の写しの提出を求め、その内容を確認するものとする。

 なお、ある年度において扶養関係にあったものの、当該年度の途中で生計を別にしたような場合は、税の申告が年1回であることから、次年度の税申告時から扶養控除の対象から外れることとなる者については、本人から、その旨の確認を誓約書等適宜の方法によって得ることにより、別の「世帯」とみなす取扱いができるものとする。

9 加入している医療保険が変更となった場合など「世帯」の状況が変化した場合は、新たな被保険者証の写し等必要な書面を添付の上、速やかに変更の届出をさせるものとする。なお、「世帯」の状況の変化に伴い支給認定の変更が必要となった場合には、別途、支給認定の変更の申請が必要となる点に留意すること。

第4 「世帯」の所得の認定

1 「世帯」の所得は、申請者の申請に基づき認定するものとする。

2 申請があったとしても、提出資料や申請者からの聞き取りから、所得が一切確認できなければ、原則として所得区分を5.一定所得以上として取り扱うこととする。

また、市町村民税額(所得割)が20万円未満であることについてのみ確認できた場合は、所得区分を4.中間所得層として取り扱うこととし、第2の2に該当する場合は所得区分を4.”中間所得層2と、第2の3に該当する場合は所得区分を4.”中間所得層(育成医療)2.として取り扱うこととする。

さらに、市町村民税非課税であることについてのみ確認できた場合には、所得区分を3.低所得2として取扱うこととする。

3 「世帯」の所得の確認は、各医療保険制度の保険料の算定対象となっている者の所得を確認するものとする。

第5 「世帯」の所得区分の認定

1 「世帯」の所得区分は、受診者の属する「世帯」のうち、各医療保険制度で保険料の算定対象となっている者(例えば、健康保険など被用者保険では被保険者本人、国民健康保険では被保険者全員)に係る市町村民税の課税状況等を示す公的機関発行の適宜の資料に基づき認定するものとする。また、各医療保険制度における自己負担の減額証等に基づいて市町村民税が非課税であることを認定しても差し支えない。

なお、所得区分が2.低所得1に該当するかどうかを判断する場合には、申請者の障害年金等、特別児童扶養手当等の受給状況を示す公的機関発行の適宜の資料に基づき認定するものとする。

2 法第66条第1項に基づき、認定に際し必要な事項につき調査を行うことが可能であるが、申請の際に税情報や手当の受給状況等に係る調査についての同意を書面で得るような取扱い等を行うことは差し支えない。

なお、この同意は原則受給者から得るものとするが、これが困難な場合は、自らの身分を示す適宜の書面を提出させた上で、保護者等から同意を得てもよいこととする。

3 受診者が精神通院医療を受ける場合には、申請者は市町村に対して申請書とともに添付資料を提出するので、市町村はこれを確認の上、都道府県に進達、当該進達を受けた都道府県が資料を再確認の上、認定する。

4 所得区分は、支給認定の審査時に把握されている所得状況に基づき認定するものとする。

なお、所得状況について定期的に職権で把握し、職権で把握した所得に応じた所得区分に変更することも差し支えない。

第6 支給認定の変更

1 受給者が支給認定の変更の申請を行うときには、申請書に必要事項を記載し、変更の生じた理由を証する書類、自立支援医療受給者証(別紙様式第2号。以下「受給者証」という。)を添えて提出させることとする。

なお、申請書及び受給者証の記載事項の変更のうち、負担上限月額(所得区分及び高額治療継続者の該当・非該当)及び指定自立支援医療機関以外の変更については、自立支援医療受給者証等記載事項変更届(別紙様式第3号)をもって届出させることとする。

2 受診者が精神通院医療を受けている場合には、申請者は市町村に対して申請書とともに添付資料を提出するので、市町村はこれを確認の上、都道府県に進達、当該進達を受けた都道府県が資料を再確認の上、認定する。

3 申請を受け、所得区分の変更の必要があると判断した場合は、変更することを決定した日の属する月の翌月の初日から新たな所得区分に変更するものとし、新たな所得区分と負担上限月額を記載した受給者証を交付する。また、必要に応じ自己負担上限額管理票(別紙様式第4号。以下「管理票」という。)を交付する。所得区分の変更の必要がないと判断した場合は、変更認定を行わない旨の通知書(別紙様式第5号)を申請者に交付すること。

4 申請を受け、指定自立支援医療機関の変更の必要があると判断した場合は、変更することを決定した日以降より新たな医療機関に変更するものとし、新たな指定自立支援医療機関を記載した受給者証を交付する。指定自立支援医療機関の変更の必要がないと判断した場合は、変更認定を行わない旨の通知書を申請者に交付すること。

第7 負担上限月額管理の取扱い

1 自立支援医療において負担上限月額が設定された者については、管理票を交付する。

2 管理票の交付を受けた受給者は、指定自立支援医療機関で指定自立支援医療を受ける際に受給者証とともに管理票を医療機関に提示する。

3 管理票を提示された指定自立支援医療機関は、受給者から自己負担を徴収した際に、徴収した自己負担額及び当月中にその受給者が指定自立支援医療について、支払った自己負担の累積額を管理票に記載する。当該月の自己負担の累積額が負担上限月額に達した場合は、管理票の所定欄にその旨を記載する。

4 受給者から、当該月の自己負担の累積額が負担上限月額に達した旨の記載のある管理票の提出を受けた指定自立支援医療機関は、当該月において自己負担を徴収しないものとする。

第8 医療の種類と負担上限月額、食事療養費及び生活療養費

1 自立支援医療の負担上限月額は、令第1条に規定される自立支援医療の種類(育成医療、更生医療又は精神通院医療)ごとに設定されるものである。例えば、同一の受診者が育成医療又は更生医療と精神通院医療とを同一月に受けた場合については、それぞれの種類ごとに負担上限月額が適用され、異なる種類間では合算を行わない。

2 所得区分が4.中間所得層である育成医療又は更生医療の受給者が複数の疾病に関して支給認定を受けた場合において、高額治療継続者に該当する疾病等に係る認定を含む時は、当該複数疾病に係る育成医療又は更生医療の自己負担の合計額について、高額治療継続者に係る負担上限月額を適用する。

3 育成医療及び更生医療に係る入院時の食事療養及び生活療養については、所得区分が1.生活保護及び生活保護移行防止のため食事療養費及び生活療養費の減免措置を受けた受給者(以下「食事療養費等減免者」という。)以外の受給者には、医療保険における入院時の食事療養及び生活療養に係る標準負担額と同額分を自己負担させることとなる(健康保険の療養に要する費用の額の算定の例により算定した額が自立支援医療の対象となりうるのだが、実際には医療保険が優先し、食事療養費及び生活療養費分が医療保険から支払われるため、自立支援医療からは食事療養費及び生活療養費分が支払われないこととなる。)。

一方、食事療養費等減免者には、入院時の食事療養及び生活療養に係る自己負担額を0円とするので、食事療養費等減免者以外の受給者とは異なり、自立支援医療から少なくとも医療保険の標準負担額相当部分が支給されることとなる(原則的に健康保険の療養に要する費用の額の算定方法の例により算定した額が自立支援医療から支給されることとなるが、医療保険が優先するため、医療保険に加入している食事療養費等減免者については、最終的に医療保険の標準負担額相当部分のみが、生保世帯等で医療保険に加入していない食事療養費等減免者については、健康保険の食事療養費及び生活療養費相当部分と標準負担額相当部分の合算分が、それぞれ自立支援医療として支給されることとなる。)。

4 なお、入院時の食事療養及び生活療養に係る自己負担額については、負担上限月額を計算する際の自己負担額には含まれないことに留意すること。

第9 未申告者の取扱い

1 非課税であることから申告しておらず、課税・非課税の確認がとれない者については、原則として、申告した上で非課税の証明書を取得するよう求め、その証明書を提出させるものとする。

なお、非課税であることが確認できなければ、所得区分を5.一定所得以上として取り扱う。なお、この場合においては、第2の4の適用はないものとする。

2 ただし、精神通院医療については、従前の制度では所得確認がなかったことなどを勘案し、当分の間、申請者が、非課税であることを示す資料が添付されていないにも関わらず非課税であることを申し述べた場合には、例外的に、次のように取り扱うものとする。

 申請者から申請書等の提出受けた市町村は、非課税であるとみなすことができるかどうかの意見を付して、都道府県に関係資料を送付する。

 都道府県は、市町村からの意見を参考に、非課税とみなしてよいと判断すれば、非課税とみなすことができる。

3 上記取扱いを受けた者は、原則として、所得区分を3.低所得2と認定するものとするが、都道府県の判断により、所得区分を2.低所得1と認定しても差し支えない。

ただし、この場合には、障害基礎年金1級を受給する者とのバランスを失することのないよう、本人の収入状況等を十分に確認するなど配慮されたい。

第10 医療保険未加入者の取扱い

1 自立支援医療の申請の審査の段階で加入医療保険の把握を行い、加入手続を行っていない場合には、受診者又は保護者に対して手続を促すとともに、被用者保険の加入者となる場合や、生活保護の医療扶助の対象となっている場合を除き、市町村の国民健康保険主管課に連絡し、国民健康保険の加入手続が行われるようにすること。

2 自立支援医療の受給者がその有効期間内に加入医療保険の資格を喪失した場合は、被用者保険の加入者となり得る場合や生活保護の対象となり得る場合を除き、速やかに市町村の国民健康保険主管課に連絡し、国民健康保険の加入手続が行われるようにすること。

3 1及び2の加入手続を行っている途上における申請に際しての「世帯」の取扱いについては、加入手続が完了した場合の「世帯」に準じて取り扱うこと。

4 1及び2にかかわらず、申請者が正当な理由がなく医療保険の加入手続を行わない場合については、「世帯」の範囲及び所得の確認ができないことから、所得区分は5.一定所得以上として取り扱うこと。なお、この場合においては、第2の4の適用はないものとする。

第11 指定自立支援医療機関の窓口における自己負担額

1 受給者の自己負担については、その性質上、医療保険制度における一部負担金の一部であるから、健康保険法第75条に規定する一部負担金の端数処理の規定が適用され、医療機関における自己負担の徴収に当たっては、10円未満の金額は、四捨五入して、自己負担を徴収するものであること。

2 所得区分が4.中間所得層であるため負担上限月額が設定されていない者について、医療費総額の1割相当額が医療保険の自己負担限度額(高額療養費基準額)を超えた場合は、高額療養費基準額を徴収すること。この場合、高額療養費は医療機関に支給されるものであること。

第12 指定自立支援医療機関

都道府県知事は、法第59条第1項で定めるところにより指定を行った指定自立支援医療機関についての一覧を自立支援医療の種類ごとに作成する。

また、指定自立支援医療機関に異動(新規指定や廃止等)のあった場合には、異動のあった指定自立支援医療機関の一覧を、各月ごとに社会保険診療報酬支払基金及び国民健康保険団体連合会に送付する。

第13 医療保険各法等との関連事項

他法に基づく給付が行われる医療との関係については、令第2条に規定されているとおりであること。したがって、結果的に、自立支援医療の支給は、医療保険の自己負担部分を対象とすることとなるものであること。

第14 その他

本要綱に係る各種様式の例は別添のとおりであるので、参考とされたい。

 

(別紙2『自立支援医療(育成医療)支給認定実施要綱』省略)

 

 

別紙3

自立支援医療(更生医療)支給認定実施要綱

法第58条第1項に基づく自立支援医療(更生医療)の支給認定(以下「支給認定」という。)についての事務手続及び運営等については、法令及び通知によるほか、本要綱により行い、もって支給認定の適正な実施を図るとともに効率的な運営に努めること。

第1 定義

1 指定自立支援医療を実際に受ける者を「受診者」という。

2 自立支援医療の支給を受ける者を「受給者」という。

3 自立支援医療の支給認定を申請しようとする者を「申請者」という。

4 住民基本台帳上の世帯を「世帯」という。

5 自立支援医療の支給に際し用いる医療保険単位の世帯を「「世帯」」という。

 参考

法や障害者自立支援法施行令(平成18年政令第10号。以下「令」という。)、障害者自立支援法施行規則(平成18年厚生労働省令第19号。以下「施行規則」という。)においては、次のとおりとされている。

1 受診者:「支給認定に係る障害者等」(法第57条第1項第1号等)

2 受給者:「支給認定障害者等」(法第54条第3項等)

3 申請者:「申請に係る障害者等」(法第54条第1項等)

4 世帯:直接示す文言はない。

5 「世帯」:直接示す文言はないが、「受診者」と「支給認定基準世帯員」(令第29条第1項)に加え、受診者と同じ医療保険に加入している者であって支給認定基準世帯員以外の者から構成される概念である。

第2 自立支援医療(更生医療)の対象

自立支援医療(更生医療)(以下単に「更生医療」とする。)の対象となる者は、身体障害者福祉法(昭和24年法律第283号)第4条に規定する身体上の障害を有すると認められる者であって、確実なる治療効果が期待しうるものとすること。

1 更生医療の対象となる疾患を障害区分により示せば、次のとおりであること。

(1) 肢体不自由によるもの

(2) 視覚障害によるもの

(3) 聴覚、平衡機能障害によるもの

(4) 音声、言語、そしゃく機能障害によるもの

(5) 内臓障害によるもの(心臓、腎臓、小腸機能障害に限る。)

(6) ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能の障害によるもの

2 更生医療の対象となる障害は、臨床症状が消退しその障害が永続するものに限られること。また、更生医療の対象となる医療は、当該障害に対し確実なる治療効果が期待されるものに限られることから、当該障害に該当しても、他の法令等に基づく他の趣旨の医療により治療される部分については、更生医療の対象にならないこと。内臓障害によるものについては、手術により障害の除去又は軽減が見込まれるものに限るものとし、いわゆる内科的治療のみのものは除くこと。

なお、腎臓障害に対する人工透析療法、腎移植術後の抗免疫療法及び小腸機能障害に対する中心静脈栄養法については、それらに伴う医療についても対象となるものであること。

3 自立支援医療の支給の対象となる更生医療の内容は以下のとおりとする。

(1) 診察

(2) 薬剤又は治療材料の支給

(3) 医学的処置、手術及びその他の治療並びに施術

(4) 居宅における療養上の管理及びその治療に伴う世話その他の看護

(5) 病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護

(6) 移送(医療保険により給付を受けることができない者の移送に限る。)

第3 支給認定の申請

支給認定の申請は、施行規則第35条に定めるところによるが、その具体的事務処理は次によること。

1 申請に当たっては、申請書に指定自立支援医療機関において更生医療を主として担当する医師の作成する意見書(以下「医師の意見書」という。)、身体障害者手帳の写し、受診者及び受診者と同一の「世帯」に属する者の名前が記載されている被保険者証・被扶養者証・組合員証など医療保険の加入関係を示すもの(以下「被保険者証等」という。)、受診者の属する「世帯」の所得の状況等が確認できる資料(市町村民税の課税状況が確認できる資料、生活保護受給世帯の証明書、市町村民税世帯非課税世帯については受給者に係る収入の状況が確認できる資料)のほか、腎臓機能障害に対する人工透析療法の場合については、特定疾病療養受療証の写しを添付の上、市町村長(特別区にあっては区長。以下同じ。)に申請させること。

2 医師の意見書は、支給認定に当たっての基礎資料となるものであるから、指定自立支援医療機関において更生医療を主として担当する医師が作成したものである必要があること。

3 市町村長は、所定の手続による申請を受理した場合は、備付けの自立支援医療申請受理簿に記入し、かつ、申請者が申請の資格を有するか否かを検討し、申請の資格を有すると認められた者については、身体障害者更生相談所(以下「更生相談所」という。)の長に対し、更生医療の要否等についての判定(以下「判定」という。)を依頼するとともに、必要に応じ、申請者に期日を指示し、更生相談所に来所させること。

第4 更生医療の要否の判定

1 判定の依頼を受けた更生相談所の長は申請者について判定を行い、判定書及び付属書類を作成し市町村長に送付すること。

2 判定は、申請者について、医学的に支給認定を行うかどうかについて的確な判定を行い、更生医療を必要とすると認められた者については、医療の対象となる障害の種類、高額治療継続者(令第35条第1項第1号に規定する高額治療継続者をいう。いわゆる「重度かつ継続」。以下同じ。)の対象疾病であるか否か、具体的な治療方針、入院、通院回数等の医療の具体的な見通し及び更生医療によって除去軽減される障害の程度について具体的に判断を行うとともに、支給に要する費用の概算額の算定を行うこと。

なお、自立支援医療の支給に要する費用の概算額の算定は、指定自立支援医療機関において実施する医療の費用(食事療養及び生活療養の費用を除く。)について健康保険診療報酬点数表によって行うものとすること。また、老人保健法の対象者の更生医療については、老人保健の医療に要する費用の額の算定方法及び診療方針の例によって行うものとすること。

第5 支給認定

1 市町村長は、更生相談所の判定の結果、更生医療を必要とすると認められた申請者について、支給認定を行い、自立支援医療受給者証(以下「受給者証」という。)を交付すること。

また、判定の結果、更生医療を必要としないと認められた者については第3の3の却下手続に準じて通知書を交付すること。

なお、支給認定の際に指定自立支援医療機関において実施する医療以外に移送等を必要とすると認められた者については、それらに要する費用額の算定を行った調査書を作成すること。

2 受給者証の交付に当たっては、「世帯」の所得状況及び更生相談所の判定書に基づき高額治療継続者への該当・非該当、自立支援医療支給認定通則実施要綱第2に定める負担上限月額の認定を行った上で、施行規則の定めるところにより、受給者証を交付すること。また、必要に応じ自己負担上限額管理票を申請者に交付すること。認定を必要としないと認められる場合については認定しない旨、通知書を申請者に交付すること。

3 更生医療の具体的方針は、判定書に基づき、受給者証裏面に詳細に記入すること。

4 自立支援医療の支給の範囲は、受給者証に記載されている医療に限られること。

5 支給認定の有効期間が必要以上に長期に及ぶことは、予算の適正化の見地から厳に戒むべきところであるので、有効期間は原則3か月以内とし、3か月以上に及ぶものについての支給認定に当たっては、特に慎重に取り扱われたいこと。なお、腎臓機能障害における人工透析療法及び免疫機能障害における抗HIV療法等治療が長期に及ぶ場合についても最長1年以内とすること。

6 同一受診者に対し、当該受診者が更生医療を受ける指定自立支援医療機関の指定は原則1か所とすること。ただし、医療に重複がなく、やむを得ない事情がある場合に限り、例外的に複数指定することを妨げない。

7 受診者が死亡した場合又は医療を受けることを中止した場合は、交付していた受給者証を速やかに市町村長に返還させること。

第6 更生医療の再認定及び医療の具体的方針の変更

1 支給認定の有効期間が終了し、再度の支給認定を申請する場合(以下「再認定」という。)、申請者は申請書に再認定の必要性を詳細に記した医師の意見書及び被保険者証等、受診者の属する「世帯」の所得の状況等が確認できる資料のほか、腎臓機能障害に対する人工透析療法の場合については、特定疾病療養受療証の写しを添付の上、市町村長あて申請させること。市町村長は、更生相談所の長に対し、再認定の要否等についての判定を依頼するとともに、更生相談所の判定の結果、再認定が必要であると認められるものについて、再認定後の新たな受給者証を交付すること。再認定を必要としないと認められるものについては認定しない旨、第5の2の却下手続に準じて通知書を交付すること。

2 有効期間内に医療の具体的方針の変更について、受診者から申請があった場合、変更の申請書に変更の必要性を詳細に記した医師の意見書を添付の上、市町村長あて申請すること。市町村長は、更生相談所の長に対し、変更の要否等についての判定を依頼するとともに、更生相談所の判定の結果、変更が必要であると認められるものについて、変更後の新たな受給者証を交付すること。なお、医療の具体的方針の変更の効力の始期は、変更を決定した日以降とすること。また、変更を必要としないと認められるものについては認定しない旨、第5の2の却下手続に準じて通知書を交付すること。

第7 自立支援医療費の支給の内容等

1 市町村長は、支給認定を受けた者が更生医療を受けた指定自立支援医療機関に対し、必要に応じ、治療経過・予定報告書(以下「報告書」という。)の提出を求めること。ただし、当該指定自立支援医療機関が薬局である場合はその必要はないこと。

2 指定自立支援医療機関において、緊急かつやむを得ない事情により、支給認定の有効期間を延長する必要があると認める場合には、報告書にその旨を記入して提出させること。この場合において単なる期間延長として認められる期間は、2週間以内でかつ、1回に限ることとする。この場合、更生相談所における判定は要せず、市町村長の判断により期間延長の承認を行って差し支えないこと。それ以上の期間を要するものについては、再認定として第6の1の取扱いによること。

3 自立支援医療の支給の対象となる更生医療の内容は、第2のとおりであるが、それらのうち治療材料等の取扱いについては、次によること。

(1) 自立支援医療の支給は、受給者証を指定自立支援医療機関に提示して受けた更生医療に係る費用について、市町村が当該指定自立支援医療機関に支払うことにより行うことを原則とする。

(2) 治療材料費は、治療経過中に必要と認められた医療保険適用のものであり、最少限度の治療材料及び治療装具のみを支給すること。

なお、この場合は現物給付をすることができること。また、運動療法に要する器具は指定自立支援医療機関において整備されているものであるから支給は認められないこと。

(3) 移送費の支給は、医療保険による移送費を受けることができない者について、受診者を移送するために必要とする最小限度の経費とすること。なお、家族が行った移送等の経費については認めないこと。移送費等の支給申請は、その事実について指定自立支援医療機関の医師の証明書等を添えて、申請者から市町村長に申請させること。

(4) 施術はマッサージのみ認めることとし、この場合は当該指定自立医療機関にマッサージ師がなく、かつ、担当の医師の処方に基づいて指定する施術所において施術を受ける場合にのみ、その料金を支給すること。

(5) 施術料及び治療材料費の費用の算定は次によること。

ア 施術料は保険局長通知「はり師・きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費の支給について」により算定すること。

イ 治療材料費の算定は、健康保険の規定による療養に要する費用の額の算定方法の例によること。

第8 指定自立支援医療機関における診療報酬の請求及び支払

診療報酬の請求は、診療報酬請求書に診療報酬明細書を添付のうえ、当該指定自立支援医療機関所在地の社会保険診療報酬支払基金又は国民健康保険団体連合会に提出させること。

第9 診療報酬の審査、決定及び支払

1 診療報酬の審査については「更生医療の給付に係る診療報酬の審査及び支払に関する事務の社会保険診療報酬支払基金への委託について」及び「更生医療の給付に係る診療報酬の審査及び支払に関する事務の国民健康保険団体連合会への委託について」の通知によること。

2 診療報酬の額の決定は、都道府県知事又は指定都市若しくは中核市の市長が行うこと。

 

告示

指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)療養担当規程

(平成18 年2月28 日)

(厚生労働省告示第65 号)

(各都道府県知事・各指定都市市長・各中核市市長あて厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知)

障害者自立支援法施行規則(平成18 年厚生労働省令第19 号)第60 条の規定に基づき、指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)療養担当規程を次のように定め、平成18 年4月1日から適用する。

(指定自立支援医療機関の義務)

第1条 障害者自立支援法施行令(平成18 年政令第10 号)第1条第1号に規定する育成医療(以下「育成医療」という。)又は同条第2号に規定する更生医療(以下「更生医療」という。)を行う指定自立支援医療機関(障害者自立支援法(平成17 年法律第123 号。以下「法」という。)第54 条第2項に規定する指定自立支援医療機関をいう。以下同じ。)は、法及び障害者自立支援法施行規則(平成18 年厚生労働省令第19 号。以下「規則」という。)の定めるところによるほか、この規程の定めるところにより、法の規定による自立支援医療を担当しなければならない。

(診療の拒否の禁止)

第2条 指定自立支援医療機関は、自立支援医療を受ける障害者又は障害児(育成医療又は更生医療を受ける者に限る。以下「受診者」という。)の診療を正当な理由がなく拒んではならない。

(診療開始時の注意)

3条 指定自立支援医療機関は、障害者又は障害児の保護者から法第54条第3項に規定する医療受給者証(以下「受給者証」という。)を提出して受診者の診療を求められたときは、その受給者証が有効であることを確かめた後でなければ診療をしてはならない。

2 指定自立支援医療機関は、受給者証に記載された医療の具体的方針を変更しようとするときは、あらかじめ当該受給者証を交付した市町村(育成医療に係る受給者証の交付に関しては、都道府県とする。以下「市町村等」という。)と協議し、その承認を受けなければならない。

(診療時間)

4条 指定自立支援医療機関は、自己の定めた診療時間において診療をするほか、受診者が、やむを得ない事情により、その診療時間に診療を受けることができないときは、その者のために便宜な時間を定めて診療しなければならない。

(援助)

第5条 指定自立支援医療機関が支給認定の有効期間を延長する必要があると認めたとき、又は受診者に対し移送を行うことが必要であり、かつ、自ら行うことができないと認めたときは、速やかに、その者に対し必要な援助を与えなければならない。

(証明書等の交付)

第6条 指定自立支援医療機関は、その診療中の受診者又は受診者の保護者及び当該者に対し支給認定を行った市町村等から、自立支援医療につき必要な証明書又は意見書等の交付を求められたときは、無償でこれを交付しなければならない。

(診療録)

第7条 指定自立支援医療機関は、受診者に関する診療録に健康保険の例によって医療の担当に関し必要な事項を記載しなければならない。

(帳簿)

第8条 指定自立支援医療機関は、診療及び診療報酬の請求に関する帳簿及びその他の物件をその完結の日から5年間保存しなければならない。

(通知)

第9条 指定自立支援医療機関が受診者について次の各号のいずれかに該当する事実のあることを知った場合には、速やかに、意見を付して受給者証を交付した市町村等に通知しなければならない。

1 受診者が正当な理由なく、診療に関する指導に従わないとき。

2 受診者が詐欺その他不正な手段による診療を受け、又は受けようとしたとき。

(指定訪問看護事業者等に関する特例)

第 10 条 指定自立支援医療機関である健康保険法(大正11 年法律第70 号)第88 条第1項に規定する指定訪問看護事業者又は介護保険法(平成9年法律第123 号)第41 条第1項に規定する指定居宅サービス事業者(同法第8条第4項に規定する訪問看護を行う者に限る。)にあっては、第3条第2項及び第5条の規定は適用せず、第7条中「関する診療録」とあるのは「対する指定訪問看護又は指定居宅サービス(訪問看護に限る。)の提供に関する諸記録」と、「健康保険の例によって」とあるのは「健康保険の例によって(指定居宅サービス事業者にあっては介護保険の例によって)」と、それぞれ読み替えて適用する。

(平 20 厚労告161・一部改正)

(薬局に関する特例)

第 11 条 指定自立支援医療機関である薬局にあっては、第3条第2項及び第5条の規定は適用せず、第7条中「診療録」とあるのは「調剤録」と読み替えて適用する。

改正文(平成20年3月31 日厚生労働省告示第161 号)抄

平成 20 年4月1日から適用する。

 

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