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更新日:2013年9月1日

ダイオキシン類対策特別措置法関係様式

内容に応じて下記により提出してください。

提出部数はいずれも、正本1部とその写し1部です。

特定施設設置(使用、変更)届出書

様式

特定施設設置(使用、変更)届出書(ワード:115KB)

特定施設設置(使用、変更)届出書(PDF:21KB)

内容

  1. 特定施設を設置するとき
  2. 既に設置されていた施設が、新たに特定施設に該当することとなったとき
  3. 1もしくは2の届出をしたものが、以下の変更をしようとするとき
  • 特定施設の構造
  • 特定施設の使用の方法
  • 大気基準適用施設にあっては発生ガス、水質排出基準適用施設にあっては汚水又は廃液の処理の方法

受付期間

  1. 上記1もしくは3については、設置(構造等変更)工事着手予定日の60日前まで
  2. 上記2については、特定施設に該当することとなった日から30日以内

受付窓口

工場又は事業場の所在地を管轄する地方事務所環境課

(所在地が長野市の場合は長野市役所環境政策課)

添付書類

  1. 工場又は事業場の付近の見取図(案内図)
  2. 特定施設の構造図
  3. 発生ガス又は汚水等の処理施設の構造図
  4. ダイオキシン類の発生及びダイオキシン類の処理に係る操業の計等の概要
  5. ダイオキシン類測定箇所(測定口の位置等)
  6. 緊急連絡用の電話番号・その他緊急時における連絡方法

 

氏名等変更届出書

様式

氏名等変更届出書(ワード:29KB)

氏名等変更届出書(PDF:7KB)

内容

氏名、名称、住所、所在地に変更があったとき

受付期間

変更があった日から30日以内

受付窓口

工場又は事業場の所在地を管轄する地方事務所環境課

(所在地が長野市の場合は長野市役所環境政策課)

添付書類

なし

 

承継届出書

様式

承継届出書(ワード:31KB)

承継届出書(PDF:8KB)

内容

施設を承継したとき

受付期間

承継のあった日から30日以内

受付窓口

工場又は事業場の所在地を管轄する地方事務所環境課

(所在地が長野市の場合は長野市役所環境政策課)

添付書類

なし

 

特定施設使用廃止届出書

様式

特定施設使用廃止届出書(ワード:30KB)

特定施設使用廃止届出書(PDF:8KB)

内容

施設の使用を廃止したとき

受付期間

使用を廃止してから30日以内

受付窓口

工場又は事業場の所在地を管轄する地方事務所環境課

(所在地が長野市の場合は長野市役所環境政策課)

添付書類

なし

 

ダイオキシン類測定結果報告書

様式

ダイオキシン類測定結果報告書(ワード:123KB)

ダイオキシン類測定結果報告書(PDF:20KB)

内容

特定施設設置者がダイオキシン類の測定をおこなったとき

受付期間

測定結果が判明してから速やかに報告

受付窓口

工場又は事業場の所在地を管轄する地方事務所環境課

(所在地が長野市の場合は長野市役所環境政策課)

添付書類

  1. 測定したダイオキシン類の構成(異性体ごとの測定結果)
  2. 計量証明書の写し(必要に応じ)

 

 

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お問い合わせ

環境部水大気環境課

電話番号:026-235-7176

ファックス:026-235-7366

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