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更新日:2016年6月29日

介護保険事業者指定(許可)申請関係等様式

〇受付窓口: 各保健福祉事務所 福祉課
         (土、日、祝日及び12月29日~翌年1月3日までを除きます。)

〇提出部数: 2部

1 指定(許可)・更新申請書

4 (申請様式集)付表

2 変更届、変更申請書、廃止・休止・再開届

5 (申請様式集)参考様式

3 申請書類確認票

6 老人福祉法関係届出様式

7 介護サービス情報の公表に係る基本情報調査票 8 業務管理体制整備に関する届出

 

1 指定・更新申請書

 

 

様式の種別

指定・更新申請書

申請書には、申請確認票に記載された書類を添付してください

指定(許可)申請書

指定(許可)更新申請書

                 ※生活保護法による介護機関の指定について(必ずお読み下さい)

2 変更届、変更申請書、廃止・休止・再開届

 

 

様式の種別

変更届

★事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令(介護保険施行規則)で定める事項に変更があった場合には、10日以内に届け出てください。

法人情報に係る変更(3,4,5、19の事項)については、法人ごとに1部作成し、介護支援課あてに提出してください。その際、法人が開設する介護保険事業所の介護保険事業所番号・事業所名称・サービス種類・所在地を記した一覧表を添付してください。

変更届出書(ワード:48KB)

変更届出書添付書類一覧表(ワード:43KB)

 変更申請書     ★変更申請書は、変更日の1月前までに提出してください。
介護老人保健施設開設許可事項変更申請書

介護老人保健施設管理者承認申請書

介護老人保健施設広告事項許可申請書

指定介護療養型医療施設指定変更申請書

指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書

廃止・休止届

★事業所の廃止・休止については、「廃止・休止の日の1月前」まで(事前) に届け出てください。

廃止・休止届出書

指定を不要とする旨の申出書

指定辞退届出書

再開届

再開届出書(ワード:42KB)

3 申請書類確認票

 

サービスの種別

<新規指定>
<更新申請>
申請書類確認票

訪問介護・介護予防訪問介護(エクセル:34KB)

訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護(エクセル:34KB)

訪問看護・介護予防訪問看護(エクセル:34KB)

訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション(エクセル:34KB)

居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導(エクセル:33KB)

通所介護・介護予防通所介護(エクセル:36KB)

通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション(エクセル:35KB)

短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護(エクセル:38KB)

短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護(エクセル:34KB)

特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護(エクセル:37KB)

福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所(エクセル:35KB)

特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所(エクセル:34KB)

指定居宅介護支援事業所(エクセル:34KB)

介護老人福祉施設(エクセル:34KB)

介護老人保健施設(エクセル:34KB)

介護療養型医療施設(エクセル:31KB)

 

4 付表

 

添付書類

サービスの種別

【付表】

事業所

施設の指定

許可に係る

記載事項

付表1-1 訪問介護・介護予防訪問介護(ワード:106KB)

付表1-2 訪問介護・介護予防訪問介護(事業所所在地以外の場所で実施する場合 )(ワード:55KB)

付表2  訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護(ワード:89KB)

付表3-1 訪問看護・介護予防訪問看護(ワード:102KB)

付表3-2 訪問看護・介護予防訪問看護(事業所所在地以外の場所で実施する場合)(ワード:53KB)

付表4-1  訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション(ワード:81KB)

付表4-2  訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション(事業所所在地以外の場所で実施する場合(ワード:55KB)

付表5  居宅療養管理指導・介護予防訪問居宅療養管理指導(ワード:81KB)

付表6-1 通所介護(療養通所介護)・介護予防通所介 護(ワード:110KB)

付表6-2 通所介護(療養通所介護)・介護予防通所介護(事業所所在地以外の場所で実施する場合)(ワード:67KB)

付表7  通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション(ワード:110KB)

付表8-1 短期入所生活介護(単独型)・介護予防短期入所生活介護(ワード:147KB)

付表8-2 短期入所生活介護(空床利用型・併設事業所型)・介護予防短期入所生活介護(ワード:153KB)

付表8-3 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活(本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型)(ワード:171KB)

付表9  短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護(ワード:144KB)

付表10 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護(ワード:159KB)

付表11 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与(ワード:89KB)

付表12 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売

付表13 指定居宅介護支援事業所

付表14 介護老人福祉施設(ワード:155KB)

付表15 介護老人保健施設(ワード:164KB)

付表16-1 介護療養型医療施設(病院の場合)(ワード:177KB)

付表16-2 介護療養型医療施設(診療所の場合)(ワード:114KB)

 

 5 参考様式

 

参考様式1

 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:36KB)

  従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(記載例)(エクセル:177KB)

      ※該当するサービスのシートをご覧ください。

参考様式2

 管理者/サービス提供責任者/経験看護師等 経 歴 書(ワード:43KB)

 ※経歴書 記載例(ワード:46KB)   経歴書を作成する際にご覧ください。

参考様式3

 平面図

参考様式4

 居室面積一覧表

参考様式5

 設備・備品等一覧表

参考様式6

 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

参考様式7

 サービス提供実施単位一覧表

参考様式8-1

 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに

 当該事業者の名称及び所在地(居宅介護サービス事業者)

参考様式8-2

 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに

 当該事業者の名称及び所在地(介護予防サービス事業者

参考様式9-1

 誓約書 居宅サービス事業

参考様式9-2

 誓約書 介護予防サービス事業

参考様式9-3

 誓約書 介護老人福祉施設

参考様式9-4

 誓約書 介護老人保健施設

参考様式9-5

 誓約書 介護療養型医療施設

参考様式9-6

 誓約書 居宅介護支援事業

参考様式10

 役員名簿(申請者が法人の場合)(ワード:66KB)

参考様式11

 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

参考様式12

 協力医療(歯科医療)機関

参考様式13-1

 介護老人保健施設に関する意見書

参考様式14-1

 建物構造・施設・設備・備品の概要

参考様式14-2

 施設の部門面積

参考様式14-3

 療養室の状況

参考様式15-1

 職員名簿

参考様式15-2

 職種別職員数

お問い合わせ

健康福祉部介護支援課

電話番号:026-235-7121

ファックス:026-235-7394

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