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更新日:2017年7月21日

介護給付費の算定に係る届出様式関係

届出の概要

内  容

指定事業所が介護給付費を算定するために必要な届出の様式です。

受付期間

随時(土、日、祝日及び12月29日~翌年1月3日までを除く)

受付窓口

各保健福祉事務所福祉課に2部

添付書類

介護報酬の届出に係る様式等一覧のとおり

 

 

届出書の提出期限

指定居宅サービス(訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与)、指定居宅介護支援

前月15日まで

指定居宅サービス(短期入所サービス及び特定施設入居者生活介護)、指定施設サービス

当月1日まで

 

届出書の提出先

事業所の所在地を管轄する県保健福祉事務所福祉課に2部

 ※ ただし、長野市内に所在する事業所については、長野市への提出となりますので、ご注意下さい。


【確認事項】 

〇平成27年度介護報酬改定に係る加算等の届出について(PDF:42KB)

〇別紙(H27.3.31一部修正)      ←こちらを必ずお読み下さい

 

平成27年度報酬改定における居宅介護支援事業所の介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等の提出について(平成27年度介護報酬改定のページにリンクしています)

よくあるお問合せに対する回答 (別紙こちら) 

介護職員処遇改善加算はこちら

平成24年度介護報酬改定に関するQ&A(平成24年3月16日 厚生労働省発出)

平成24年度介護報酬改定に関するQ&A(Vol.2)について(平成24年3月30日)

平成24年度介護報酬改定に関するQ&A(vol.3)(平成24 年4 月25日)(PDF:166KB)

〇様式一覧

  ◇ 添付資料一覧  介護給付(エクセル:76KB) ・ 予防給付(エクセル:55KB)

  ◇ 届出様式 (地域密着型サービスの届出様式は所在地の市町村へお問い合わせください)

様式番号

内容

関係サービス

別紙1

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表( 居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援)(エクセル:115KB)

共通
別紙1-2

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防 サービス・介護予防支援)(エクセル:92KB)

共通
別紙2

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用>(エクセル:45KB)

共通

別紙5

指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について

訪問介護、訪問入浴、通所介護、短期生活、特定施設、老人福祉施設

別紙6

平面図

通所系、短期生活、短期療養、施設

別紙7

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

訪問介護、通所系、居住系、施設

別紙7-2

常勤換算算出表

訪問介護、通所系、居住系、施設

別紙8-1

緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(エクセル:27KB)

訪問看護

別紙8-2

看護体制強化加算に係る届出書(エクセル:14KB)

訪問看護
別紙9

夜間看護体制に係る届出書

特定施設
別紙9-2

看護体制加算に係る届出書(エクセル:33KB)

短期生活
別紙9-3

看護体制加算に係る届出書(エクセル:56KB)

老人福祉施設
別紙9-4

看取り介護体制に係る届出書(エクセル:32KB)

老人福祉施設
別紙10

特定事業所加算に係る届出書(訪問介護事業所)((エクセル:43KB)

訪問介護
別紙10-①

特定事業所加算体制要件確認書 (訪問介護事業所)(エクセル:36KB)

訪問介護
別紙10-②

特定事業所加算人材要件及び重度要介護者等要件確認書 (訪問介護事業所)(エクセル:42KB)

訪問介護
別紙10-③

訪問介護員等要件確認表 (訪問介護事業所)(エクセル:50KB)

訪問介護
別紙10-④

訪問介護員等要件算定表(訪問介護特定事業所加算用)(エクセル:29KB)

訪問介護
別紙10-2

特定事業所加算に係る届出書(居宅介護支援事業所)(エクセル:32KB)

居宅介護支援
別紙11

栄養マネジメントに関する届出書

施設
別紙12

サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問入浴介護事業所)(エクセル:35KB)

訪問入浴
別紙12-2

サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問看護事業所)

訪問看護
別紙12-3

サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問リハビリテーション事業所)

訪問リハ
別紙12-4

サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)通所介護事業所・療養通所介護事業所)(エクセル:25KB)

通所介護
別紙12-5

サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)通所リハビリテーション事業所) (エクセル:57KB)

通所リハ
別紙12-6

サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書((介護予防)短期入所生活介護事業所・介護老人福祉施設)(エクセル:50KB)

短期生活、老人福祉施設
別紙12-7

サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)短期入所療養介護事業所・介護老人保健施設・介護療養型医療施設) (エクセル:38KB)

短期療養、老健、介護療養型
別紙12-14 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)特定施設入居者生活介護)(エクセル:38KB) 特定施設
別紙12-ア

介護福祉士等要件算定表 (サービス提供体制強化加算用)

訪問入浴
別紙12-イ

介護福祉士要件算定表 (サービス提供体制強化加算用)(エクセル:28KB)

通所系、短期生活、短期療養、施設
別紙12-ウ

常勤職員要件算定表 (サービス提供体制強化加算用)

短期生活、短期療養、施設
別紙12-エ

勤続年数要件算定表 (サービス提供体制強化加算用)

訪問看護、通所系、短期生活、短期療養、施設
別紙12-①

介護福祉士等要件確認書(サービス提供体制強化加算用)

訪問入浴、通所系、短期生活、短期療養、施設
別紙12-②

常勤職員要件確認書(サービス提供体制強化加算用) (エクセル:32KB)

短期生活、短期療養、施設

別紙12-③

勤続年数要件確認書(サービス提供体制強化加算用) (エクセル:35KB)

訪問看護、訪問リハ、通所系、短期生活、短期療養、施設

別紙13
別紙13-①
別紙13-②

介護老人保健施設(在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出
在宅強化型計算書
在宅復帰・在宅療養支援機能加算計算書

老健

別紙13-2

介護老人保健施設(療養型又は療養強化型)の基本施設サービス費に係る届出

老健

別紙13-3

別紙13-3-①
別紙13-3-②

介護療養型医療施設(療養機能強化型)の基本施設サービス費に係る届出(エクセル:52KB).

介護療養型医療施設(療養機能強化型)計算書(病院用)(エクセル:17KB)

介護療養型医療施設(療養機能強化型)計算書(診療所用)(エクセル:18KB)

介護療養型
別紙I

通所介護事業所規模区分確認書(エクセル:45KB)

通所介護

別紙J  通所 リハビリテーション事業所規模区分確認書(エクセル:46KB)

通所リハ

別紙14

訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書

訪問看護

別紙15

定期巡回・随時対応サービスに関する状況の届出書(訪問介護事業所)(エクセル:33KB)

訪問介護

別紙16

サービス提供責任者体制の減算に関する届出書(エクセル:33KB)

訪問介護

別紙17
別紙17-①

訪問リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出・社会参加支援加算計算書(エクセル:53KB)

 ※届出のシートと計算書のシートを作成してください。

訪問リハ

別紙A

中山間地域等における小規模事業所確認書(エクセル:34KB)
  ※長野県内における中山間地域等一覧表(PDF:319KB)

訪問介護、訪問入浴、訪問看護、福祉用具、居宅支援

別紙18
別紙17-①

通所リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出・社会参加支援加算計算書(エクセル:53KB)

 ※届出のシートと計算書のシートを作成してください。

通所リハ
別紙20

経歴書

通所系

別紙H

短期利用特定施設入居者生活介護に係る届出書(エクセル:33KB)

特定施設

別紙B

別紙B-①

別紙B-②

 中重度者ケア体制加算・認知症加算(通所介護のみ)に係る届出書(エクセル:37KB)

認知症加算計算書(エクセル:29KB)

 常勤職員要件確認書(中重度者ケア体制加算・認知症加算用)(エクセル:32KB)

通所介護、通所リハ

通所介護

通所介護、通所リハ

別紙C 中重度者ケア体制加算計算書(エクセル:29KB) 通所介護、通所リハ
別紙D 個別送迎体制強化加算・入浴介助体制強化加算に係る届出書(エクセル:34KB) 療養通所介護
別紙E  夜勤職員配置加算算定表(老人福祉施設、短期生活)(PDF:16KB) 老人福祉施設、短期生活
別紙F 夜勤職員配置加算算定表(老人保健施設、短期療養)(ワード:50KB) 老人保健施設、短期療養(老健) 
別紙G 認知症専門ケア加算要件確認書(エクセル:31KB) 施設、特定施設
特定事業所
加算 別紙①

居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録
※特定事業所加算を算定している事業所は、毎月作成し、2年間保存してください。 (27年9月から新様式になりました。) 

【「介護支援専門員実務研修における科目等に協力又は協力体制を確保していること」の要件に関する通知等】

介護支援専門員実務研修における科目「ケアマネジメントの基礎技術に関する実習等に協力又は協力体制を確保していること」の取扱いに係る通知(平成28年度の介護支援専門員実務研修受講試験の合格発表の日から適用)(PDF:186KB)

〇本要件の適用開始にあたり、体制届等の提出が必要となりますので、以下の通知をご確認ください。

 居宅介護支援費における特定事業所加算に係る届出書の提出について(PDF:136KB)
※本要件を満たさない場合には、平成28年度11月分から本加算の算定ができなくなりますので、ご注意ください。 

Q&A(長野県作成)(PDF:98KB)

居宅介護支援

特定事業所
集中減算

 
◎ 毎年度2回、当該事業所において作成された居宅サービス計画を対象とし、減算の要件に 該当した場合は、県へ届出を行うこと。
 ※ 提出期限:(前期)9月15日、(後期)3月15日

〔重要〕 
  平成28年前期(平成28年9月15日提出分)からの特定事業所集中減算について、様式を一部変更し、Q&Avol.2を作成しましたので、ご確認ください。

通知(PDF:200KB)
Q&A(PDF:213KB) Q&Avol.2(PDF:177KB)

2(5)ア及び2(6)における基本的な事務処理等の流れ(PDF:362KB)

【様式】
様式1「特定事業所集中減算届出書」、様式2「正当な理由に関する説明書」等【リンク設定あり】(エクセル:399KB)(28年前期から)
※本ファイルの「留意事項」のシート中における青字の様式については、クリックすることで該当ページに移動できるようになっています。
(別紙1・2、様式3・4についてもダウンロードできます。)
  ダウンロードできない場合は、以下の様式をご利用ください。

<参考>
別紙2「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」(エクセル:96KB)
別紙1「介護給付算定に係る体制等状況一覧表」(居宅介護支援)(エクセル:71KB)

様式3「地域ケア会議等における意見・助言内容(2(5)ア関係)」(ワード:20KB)

様式4「地域ケア会議等における意見・助言内容(2(6)関係)」(ワード:23KB)

   

※以下の様式はリンク設定されていない様式1及び様式2となります。
  リンク設定されている様式では記載にあたり支障がある場合、
  本様式をご利用ください。
 
  様式1及び様式2【リンク設定なし】(エクセル:115KB)

居宅介護支援

 

※関係サービス:略称で記載しています。
  通所系:通所介護、通所リハビリテーション
  居住系:短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護
  施 設:介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設

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お問い合わせ

健康福祉部介護支援課

電話番号:026-235-7121

ファックス:026-235-7394

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