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更新日:2017年3月15日

 先天性血液凝固因子障害等治療研究事業の申請手続等について

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 1 医療費助成制度について 

  先天性血液凝固因子障害等の患者さんが当該疾患に関する治療を受ける際の医療保険等の自己負担分を全額
公費負担することにより、疾患に関する医療の確立、普及を図るとともに患者さんの医療費の負担軽減を図る制度です。

 2 対象者について

 以下のすべての条件を満たしている方が対象です。
  (1) 長野県内に住所を有する方
  (2) 原則20歳以上の方(血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の患者さんは20歳未満であっても
    対象となります。
  (3) 公的医療保険に加入している方
  (4) 医療機関において先天性血液凝固因子障害等に関する医療を受けている方
      
     ※20歳未満の方は、小児慢性特定疾病医療費助成制度の対象となります。
  ※小児慢性特定疾病医療費助成制度の対象の方が、20歳以降も引き続き医療費助成を希望される場合には、 
    新たに本制度による申請を行う必要があります。
  ※小児慢性特定疾病医療費助成制度の医療受給者証の有効期間が満了する日までに、本制度の申請を行って 
    ください。
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 3 対象となる疾患について 

 次の12疾患が対象となります。 

 № 疾 患 名
 1 第Ⅰ因子(フィブリノゲン)欠乏症
 2 第Ⅱ因子(プロトロンビン)欠乏症
 3 第Ⅴ因子(不安定因子)欠乏症
 4 第Ⅶ因子(安定因子)欠乏症
 5 第Ⅷ因子欠乏症(血友病A)
 6 第Ⅸ因子欠乏症(血友病B)
 7 第Ⅹ因子(スチュアートプラウア)欠乏症
 8 第ⅩⅠ因子(PTA)欠乏症
 9 第XⅡ因子(ヘイグマン因子)欠乏症
10 第XⅢ因子(フィブリン安定化因子)欠乏症
11 von  Willebrand(フォン・ヴィルブランド)病
12 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症

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 4 医療費助成の内容 

次の費用が医療費助成の対象となります。

対象となる
医療の範囲
認定された疾患及び当該疾患に付随して発生する傷病に関する医療等
医療給付の内容  ①入院・外来の医療費、②薬代(院内・院外問わない)、③訪問看護費 ④食事療養費
介護給付の内容  ①訪問看護、②訪問リハビリテーション、③居宅療養管理指導、④介護療養施設サービス、
 ⑤介護予防訪問看護、⑥介護予防訪問リハビリテーション、⑦介護予防居宅療養管理指導

 

次の費用は医療費助成の対象となりませんのでご注意ください。(例示)

(1)受給者証に記載されている有効期間外にかかった医療費
(2)認定された疾患及び付随して発生する傷病以外の治療にかかった医療費
(3)医療保険が適用されない医療費(保険診療外の治療・調剤、差額ベッド代など)
(4)介護療養施設サービスでの食費及び居住費
(5)介護保険での訪問介護の費用
(6)診断書などの文書作成費用
(7)眼鏡やコルセット、車椅子などの補装具作成費用
(8)往診料等で医療機関に支払う保険適用外の交通費 

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 5 助成を受けられる期間


保健所が交付申請書類を受理した日

受給者証の有効期間

4月1日から12月31日まで 申請書類受理日から当年度の3月31日まで
1月1日から 3月31日まで 申請書類受理日から翌年度の3月31日まで

 認定されると、保健所が申請に必要なすべての書類を受理した日から医療費の助成を開始します。 
 医学的審査を行うため、申請書類を受理してから認定結果をお知らせするまでに2~3ヶ月程度かかります。
  有効期間終了後も引き続き医療費助成を希望する方は、更新手続きが必要となります。
 更新時期が近づきましたら対象者にはお知らせします。

 6 申請手続きについて 

 次の書類を住所を所轄する保健所に提出してください。

 №

申請に必要な書類

様 式 等

 1

先天性血液凝固因子障害等医療受給者証交付申請書

 申請書(様式第2号)(PDF:87KB)

 2

医師の診断書(新規申請用)
※血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の患者の方を除く

新規申請を行うときは、以下の診断書をご用意ください。
 (1)  第Ⅰ因子(フィブリノゲン)欠乏症  診断書(様式第3号)(PDF:144KB)
 診断書(様式第3号)(ワード:31KB)
 (2)  第Ⅱ因子(プロトロンビン)欠乏症

  診断書(様式第4号)(PDF:145KB)
 診断書(様式第4号)(ワード:32KB)

 (3)   第Ⅴ因子(不安定因子)欠乏症  診断書(様式第5号)(PDF:141KB)
 診断書(様式第5号)(ワード:32KB)
 (4)  第Ⅶ因子(安定因子)欠乏症   診断書(様式第6号)(PDF:144KB)
 診断書(様式第6号)(ワード:32KB)
 (5)  第Ⅷ因子欠乏症(血友病A)  診断書(様式第7号)(PDF:144KB)
 診断書(様式第7号)(ワード:32KB)
 (6)  第Ⅸ因子欠乏症(血友病B)  診断書(様式第8号)(PDF:151KB)
 診断書(様式第8号)(ワード:32KB)
 (7)  第Ⅹ因子(スチュアートプラウア)欠乏症  診断書(様式第9号)(PDF:147KB)
 診断書(様式第9号)(ワード:32KB)
 (8)  第ⅩⅠ因子(PTA)欠乏症  診断書(様式第10号)(PDF:140KB)
 診断書(様式第10号)(ワード:31KB)
 (9)  第XⅡ因子(ヘイグマン因子)欠乏症  診断書(様式第11号)(PDF:142KB)
 診断書(様式第11号)(ワード:32KB)
 (10)  第XⅢ因子(フィブリン安定化因子)欠乏症  診断書(様式第12号)(PDF:145KB)
 診断書(様式第12号)(ワード:32KB)
 (11)  von Willebrand(フォン・ヴィルブランド)病  診断書(様式第13号)(PDF:151KB)
 診断書(様式第13号)(ワード:33KB)

医師の診断書(更新申請用)

更新申請を行うときは、こちらの診断書をご用意ください。

 診断書(様式第14号)(PDF:113KB)
 診断書(様式第14号)(ワード:27KB)

血液凝固因子製剤に起因するHIV感染者の方は診断書に代わり(1)または(2)のうち、いずれか一つ

 

 

 

 

(1)裁判所から交付された裁判による和解調書の抄本であって申請者が血液凝固因子製剤に起因するHIV感染者であることが確認できる書類

(2)(財)友愛福祉財団が実施する「血液製剤によるエイズ患者等のための健康管理支援事業」又は「エイズ発症予防に資するための血液製剤によるHIV感染者の調査研究事業」の対象者であることが示された医薬品副作用被害救済・研究振興調査機構により交付された通知書の写し 

 公的医療保険証の写し  

県内に住所を有することを証する書類
(1)~(3)のうち、いずれか一つ

(1)住民票の写し
(2)公的医療保険証の写し(住所が確認できること)
(3)運転免許証の写し(住所が確認できること)   

特定疾病療養受療証の写し
(右の疾患で申請する場合に必要です)

 

【特定疾病療養受療証について】
 血友病A、血友病B及び血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の方は、加入する医療保険に申請することにより、「特定疾病療養受療証」の交付を受けることができます。

 「特定疾病療養受療証」を医療機関の窓口に提示することで、当該疾病にかかる医療費の自己負担額が一つの医療機関ごとに入院・外来それぞれ、月額1万円までとなります。
 先天性血液凝固因子障害等治療研究事業では、この自己負担額を公費負担します。

※「特定疾病療養受療証」をお持ちでない方は、速やかに加入する医療保険に申請をし、交付を受けてください。

(1)血友病A
(2)血友病B
(3)血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症

                                                            ▲このページのトップへ

7 先天性血液凝固因子障害等医療受給者証の提示について 

  医療費助成の対象者として認定された方には医療受給者証を交付します。
 認定された疾患の保険診療を受ける際は、医療受給者証及び特定疾病療養受療証(血友病A、B及び血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の方)を医療保険証とともに、医療機関に提示してください。  

 8 医療費の払い戻し手続きについて

  医療受給者証の交付申請を行ってから医療受給者証が交付されるまでに2~3ヶ月程度かかるため、申請日から医療受給者証が交付されるまでの間は、いったん保険診療の自己負担分を医療機関に支払っていただきます。
 認定後、自己負担額については、請求書に医療機関の証明を受け、住所を所轄する保健所で払戻しを受けることができます。

 先天性血液凝固因子障害等医療費給付請求書(様式第18号)(PDF:164KB)     

  9 医療受給者証の記載事項に変更が生じたとき

 受給者証に記載されている事項(氏名、住所、加入医療保険、受療医療機関)に変更が生じた場合は、記載事項等変更届を住所を所轄する保健所に提出してください。

 先天性血液凝固因子障害等医療受給者証記載事項等変更届(様式第15号)(PDF:81KB)
                                                            ▲このページのトップへ

 10 医療受給者証の再交付 

 受給者証を破損したり、汚したり、紛失した場合は、再交付申請書を住所を所轄する保健所に提出してください。

 先天性血液凝固因子障害等医療受給者証再交付申請書(様式第16号)(PDF:56KB)

 11 医療受給者証の返納 

  疾患の治癒、死亡または県外へ転出したときは返納届に受給者証を添付の上、住所を所轄する保健所に提出してください。
  県外へ転居する場合は、転入先の都道府県で新たに手続きを行う必要があります。

  先天性血液凝固因子障害等医療受給者証返納届(様式第17号)(PDF:60KB) 
                                                             ▲このページのトップへ

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お問い合わせ

健康福祉部保健・疾病対策課

電話番号:026-235-7150

ファックス:026-235-7170

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